蘭索拉唑是 1992 年首次上市的第二個質(zhì)子泵抑制劑，它對于胃酸分泌具有很強的抑制作用，臨床上用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、反流性食管炎。由于蘭索拉唑機制獨特，特異性高，抑酸作用強、時間久，臨床療效確切，不良反應(yīng)少而輕微，應(yīng)用日漸廣泛，與其有關(guān)的不良反應(yīng)報道也偶有出現(xiàn)。不良反應(yīng) 1：錐體外系反應(yīng)患者男，88 歲，既往有糖尿病、冠心病，長期服用他汀類藥物。近日因大便潛血一直陽性，不排除消化道出血情況，給予注射用蘭索拉唑 30mg 加入 0.9%氯化鈉注射液 100ml，bid，靜脈點滴保護胃腸粘膜和止血治療。3 天后患者出現(xiàn)右手不自主震顫，當時未予以重視，1 天后患者雙手、頭部出現(xiàn)不自主震顫，持物時減輕，并且出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難，不排除藥物引起的不良反應(yīng)。綜合患者最近用藥情況，考慮是由蘭索拉唑引起，停用蘭索拉唑，給予多巴絲肼 0.25g，bid，3 個月后上述癥狀消失。1、用藥劑量的影響：老年人對蘭索拉唑的清除率下降，消除半衰期延長，對于 88 歲的老年患者來說，蘭索拉唑的使用劑量應(yīng)調(diào)整為成人劑量的 1/2-2/3。2、藥物相互作用：蘭索拉唑的肝臟代謝酶有 CYP3A4 和 CYP2C19，該患者長期使用他汀類藥物，而他汀類藥物洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由 CYP3A4 代謝。顯然，蘭索拉唑的代謝會下降，導致血藥濃度升高，故蘭索拉唑在與其他經(jīng)肝藥酶代謝的藥物聯(lián)合使用時應(yīng)調(diào)整劑量。患者，女，70 歲，因返流性食管炎服用蘭索拉唑 1 日 30mg，6 個月后出現(xiàn)腹瀉 1 日 4- 9 次，結(jié)腸鏡檢查顯示，潰瘍性結(jié)腸炎。給予柳氮磺胺吡啶 1 日 2g 治療，第二天腹瀉停止。而活檢標本顯示，上皮下膠原增厚，固有層炎性細胞浸潤，確診為膠原性結(jié)腸炎。柳氮磺胺吡啶治療 1 個月后，結(jié)腸鏡檢查和組織學異常消失。5 個月后，腹瀉復發(fā)，結(jié)腸鏡檢查和組織學檢查同前，確診為膠原性結(jié)腸炎復發(fā)。該患者在這次腹瀉前 3 個月已開始服用蘭索拉唑，而停用蘭索拉唑后腹瀉立即停止，內(nèi)鏡和組織學異常，也徹底消失。追溯前一次治療可以發(fā)現(xiàn)，柳氮磺胺吡啶的應(yīng)用和蘭索拉唑停用是同時的，因此該患者的膠原性結(jié)腸炎是由蘭索拉唑所致。顯微鏡結(jié)腸炎（MC）是一種以慢性水樣腹瀉為主要表現(xiàn)，腸鏡及鋇劑灌腸檢查正?；驘o特異性改變，只有結(jié)腸黏膜活檢在顯微鏡下可見特異性改變的一組臨床病理綜合征，包括膠原性結(jié)腸炎及淋巴細胞性結(jié)腸炎兩個亞型。近年來，藥源性MC（DIMC） 已引起醫(yī)藥工作者重視。1、免疫機制介導的反應(yīng)：大多數(shù)患者在停用蘭索拉唑后無需使用其他藥物治療，其臨床癥狀與體征即迅速改善并消失，再次使用可致臨床癥狀復發(fā)。2、蘭索拉唑直接的毒性作用：有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者基因多態(tài)性檢測顯示 CYP2C19 基因型為慢代謝型，導致患者體內(nèi)原型藥物較多，對結(jié)腸的直接毒性可能導致 DIMC。3、不同的質(zhì)子泵抑制劑作用位點不同：奧美拉唑?qū)Y(jié)腸質(zhì)子泵無抑制作用，蘭索拉唑可抑制結(jié)腸質(zhì)子泵而可能影響結(jié)腸分泌及分泌物的 pH 值，影響膽鹽的溶解度及作用，從而導致腹瀉。
奧美拉唑并不抑制結(jié)腸的質(zhì)子泵，故用奧美拉唑代替蘭索拉唑不會引起腹瀉復發(fā)。預防蘭索拉唑所致 MC 的關(guān)鍵在于正確選擇用藥人群，有自身免疫性疾病者慎用。一旦發(fā)生 DIMC，可視情況選擇如下處理措施：2）如患者仍需繼續(xù)應(yīng)用 PPI 治療，則可換用另一種 PPI 制劑。3）停藥后腹瀉不緩解或中重度 MC 需要藥物治療。最有效的藥物是糖皮質(zhì)激素，與潑尼松（7—40 mg／d）比較，布地奈德（6—9 mg／d）治療的有效率高且復發(fā)率更低。延長維持治療的時間可降低復發(fā)率，因此在使用布地奈德治療取得療效后繼續(xù)以 6mg 的劑量維持治療一段時間（6個月）有望提高療效并防止復發(fā)。不良反應(yīng) 3：關(guān)節(jié)痛患者，男，46 歲，因患十二指腸球部潰瘍?nèi)朐褐委?。入院查體各項檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。給予蘭索拉唑（達克普?。┠z囊服用，每次 30mg，1 日 1 次。同時并用西沙必利、雙歧三聯(lián)活菌（培菲康）、阿莫西林和枸椽酸鉍鉀（德諾）等藥物。服藥 5d 后。患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。以雙膝關(guān)節(jié)為主。伴低熱（37～37．8℃）。當時考慮為上感，繼續(xù)服藥至第八天，患者全身關(guān)節(jié)疼痛難忍，不能行走，體溫達 38℃，查血尿常規(guī)、肝功能、血尿酸均正常。考慮可能是蘭索拉唑所致不良反應(yīng)，遂停用蘭索拉唑及其它并用藥，同時用吲哚美辛栓對癥治療，1 周后，患者關(guān)節(jié)疼痛等癥狀消失。1997 年 12 月以前的藥品說明書中未注明本品有引起關(guān)節(jié)痛、肌肉痛的不良反應(yīng)，1997 年 12 月以后的藥品說明書在「其他」一欄中，增補了有不足 「0.1% 的病人服用本品后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛的不良反應(yīng)」。本例不良反應(yīng)雖少見，但癥狀較嚴重，若不及時停藥治療，將給患者造成極大的痛苦，特此報告，希望引起臨床醫(yī)師用藥時注意。1、于秋影, 陳娟,李永麗, et al. 蘭索拉唑致錐體外系反應(yīng)1例[J]. 中國醫(yī)院藥學雜志, 2013(22):83-84.2、王寶樹, 劉小紅,蔣永豐, et al. 注射用蘭索拉唑致過敏性休克1例[J]. 藥物流行病學雜志, 2012(03):51-52.3、甘國保, 雷招寶.蘭索拉唑所致顯微鏡結(jié)腸炎62例分析[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志, 2015, 17(1):15-18./4、盧勇, 王金明. 蘭索拉唑的不良反應(yīng)[J]. 海峽藥學,2010, 22(7):250-251.
|
