兒科疾病與編碼

和平醫(yī)院白茹 2019-12-14

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文 / 天津市兒童醫(yī)院李麗靜

在《諸福棠實用兒科學(xué)》（2015年3月第8版），兒童年齡分期為：

胎兒期 從妊娠8周至出生為止，共40周

新生兒期 自胎兒娩出結(jié)扎臍帶時開始，至生后28天

嬰兒期 生后滿28天至1周歲

幼兒期 1周歲后至3周歲

學(xué)齡前期 3周歲后到6-7周歲入學(xué)前

學(xué)齡期 6-7周歲到11-12周歲

青春期 11-12周歲后到17-18歲

而圍生期是指，從孕期滿28周，至生后1周，也稱圍產(chǎn)期，指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一個特定時期。包括妊娠后期、分娩過程和新生兒早期3個階段，在這階段中的胎兒和新生兒則稱為圍生兒。

ICD-10第二卷第90頁將其定義為：自妊娠的第22整周（154天）開始（此時正常出生體重為500克），至出生后的7整天結(jié)束。

圍生期疾病

第十六章起源于圍生期的情況（P00-P96）

包括：起源于圍生期的情況但在以后發(fā)病或死亡

不包括：

先天性畸形、變形和染色體異常（Q00-Q99）

內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾?。‥00-E90）

損傷、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）

腫瘤（C00-D48）

新生兒破傷風(fēng)（A33）

這里的“以后”并沒有時間限定。起源于圍生期的大部分情況會在短時間后消失。然而，有一些會持續(xù)一生，這種情況應(yīng)該忽略年齡而分類到這一章的編碼范圍。

新生兒的某種情況可能是由于出生過程或社區(qū)獲得的，但如果沒有進(jìn)一步的資料說明，則默認(rèn)是由于出生過程獲得并使用第16章代碼。如果該情況是社區(qū)獲得性的則不應(yīng)該使用第16章代碼。

圍生期疾病

P00–P04 胎兒和新生兒受母體因素及妊娠、產(chǎn)程和分娩并發(fā)癥的影響

P05–P08 與妊娠期長短和胎兒生長有關(guān)的疾患

P10–P15 產(chǎn)傷

P20–P29 特發(fā)于圍生期的呼吸和心血管疾患

P35–P39 特發(fā)于圍生期的感染

P50–P61 胎兒和新生兒出血性和血液學(xué)疾患

P70–P74 特發(fā)于胎兒和新生兒的暫時性內(nèi)分泌和代謝疾患

P75–P78 胎兒和新生兒的消化系統(tǒng)疾患

P80–P83 累及胎兒和新生兒體被和體溫調(diào)節(jié)的情況

P90–P96 起源于圍生期的其他疾患

先天性畸形

第十七章先天性畸形、變形和染色體異常 (Q00-Q99)

不包括：先天性代謝障礙（E70-E90）

Q15 眼的其他先天性畸形

不包括：先天性眼震（H55）眼白化?。‥70.3）視網(wǎng)膜色素變性（H35.5）

Q16 引起聽力缺陷的耳先天性畸形

不包括：先天性耳聾（H90.-）

Q18 面和頸部的其他先天性畸形

不包括：牙面異常（K07.-）

Q24 心臟的其他先天性畸形

不包括：心內(nèi)膜彈力纖維增生癥（I42.4）

Q27 周圍循環(huán)系統(tǒng)的其他先天性畸形

不包括：血管瘤和淋巴管瘤（D18.-）

Q31 喉先天性畸形

不包括：先天性喉喘鳴NOS（P28.8）

Q41 小腸先天性缺、閉鎖、狹窄

不包括：胎糞性腸梗阻（E84.1）

Q81 先天性魚鱗病

不包括：植烷酸貯積癥（G60.1）

Q82 皮膚的其他先天性畸形

不包括：藏毛囊腫或竇（L05.-）

Q85 斑痣性錯構(gòu)瘤，不可歸類在他處

不包括：共濟(jì)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（G11.3）

家族性自主神經(jīng)功能異常（G90.1）

一、先天性畸形常見疾病編碼

先天性畸形、變形和染色體異常（Q00-Q99）

·當(dāng)病歷中描述了先天性畸形或染色體異常的情況時，則選擇Q編碼。

·在使用編碼時，首先要閱讀病歷，確定患者是先天性疾病還是后天性疾病。

·與疾病統(tǒng)計、保險理賠、出生缺陷上報有關(guān)系

·并非所有的先天性畸形都在（Q00-Q99）范圍

（一）先天性巨結(jié)腸

先天性巨結(jié)腸又稱先天性無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞綜合征。由于缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯，近端結(jié)腸肥厚、擴(kuò)張，是小兒常見的先天性腸道疾病之一。患兒表現(xiàn)為頑固性便秘，腹脹，生長發(fā)育遲緩。

先天性巨結(jié)腸-臨床表現(xiàn)：

胎便排出延遲

便秘

腹脹

嘔吐

腹瀉、發(fā)熱、大便惡臭

先天性巨結(jié)腸-腹平片：

功能性低位腸梗阻

小腸、結(jié)腸不同程度充氣擴(kuò)張，痙攣段常無氣體或氣體少

影像學(xué)表現(xiàn)：

腹平片可疑及本病，診斷需鋇灌腸檢查

先天性巨結(jié)腸-鋇灌腸：

影像學(xué)表現(xiàn)：

先天性巨結(jié)腸-病理：

病理解剖各段特征：

巨結(jié)腸基本病理特征：狹窄端粘膜下和肌間神經(jīng)叢見肥大神經(jīng)叢，未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。

先天性巨結(jié)腸-鑒別與編碼：

胎糞性腹膜炎

臨床表現(xiàn)：

（1）胚胎期腸穿孔已愈合，出生時一般情況好。

（2）穿孔如未愈合：出現(xiàn)氣腹，腹壁紅腫等。

鑒別要點：

（1）羊水過多病史。

（2）產(chǎn)前B超：腸管擴(kuò)張。

（3）X線：腹腔內(nèi)有鈣化斑塊。

新生兒腹膜炎

臨床表現(xiàn)：

（1）嘔吐、腹脹、體溫偏高。

（2）精神反應(yīng)差、皮膚發(fā)花等。

鑒別要點：

（1）胎便史正常。

（2）指肛檢查陰性。

（3）存在感染源。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）

臨床表現(xiàn)：

（1）腹脹和腸鳴音減弱。

（2）嘔吐：嘔吐物可呈咖啡樣或膽汁樣。

（3）腹瀉和血便。

鑒別要點：

（1）多為早產(chǎn)兒，相關(guān)病史，便血表現(xiàn)。

（2）X線：可見腸壁積氣。

先天性腸閉鎖

臨床表現(xiàn)：

（1）嘔吐（高位腸閉鎖）。

（2）腹脹（低位腸閉鎖）。

（3）胎便（無或僅排出少量灰綠色黏液樣物）。

鑒別要點：

（1）指肛檢查裹手感。

（2）鹽水灌腸：腹脹無緩解，無胎便排出。

（3）鋇劑灌腸：細(xì)小結(jié)腸。

肛門閉鎖伴直腸會陰瘺

相似表現(xiàn)：

（1）生后可無癥狀或輕微腹脹。

（2）奶后出現(xiàn)間斷嘔吐或腹脹。

（3）腹部逐漸膨脹伴嘔吐。

鑒別要點：

（1）查體：肛門畸形。

（2）X線。

（3）MR：直腸遠(yuǎn)端瘺管。

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良

臨床表現(xiàn)：

（1）嘔吐：生后3～5天間歇性嘔吐，可含有膽汁。

（2）突發(fā)腹脹、便血：腸扭轉(zhuǎn)。

鑒別要點：

（1）胎便史正常。

（2）指肛檢查未及狹窄環(huán)。

（3）B超及強化CT：漩渦征。

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良（congenital intestinal malrotation）是由于胚胎發(fā)育中腸管旋轉(zhuǎn)發(fā)生障礙，即腸系膜上動脈為軸心的旋轉(zhuǎn)運動不完全或異常，使腸道位置發(fā)生變異和腸系膜的附著不全，從而并發(fā)腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)。

腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)或兩段腸袢扭纏成結(jié)，而閉袢性腸梗阻，常常是因為腸袢及其系膜過長。

骶尾部畸胎瘤

臨床表現(xiàn)：

（1）漸進(jìn)性排便、排尿困難。

（2）腹脹、伴嘔吐。

鑒別要點：

（1）查體：骶尾部可見腫物?；颍ㄖ父貦z查）。

（2）X線：可以有骨、牙影像。

（3）B超、X線。

（4）CT/MR。

（二）畸胎瘤

（三）兒童狹窄性腱鞘

又稱狹窄性腱鞘炎或扳機(jī)指，是小兒常見的先天性畸形，由于屈指肌腱位于掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，受腱鞘狹窄性纖維軟骨性病變的束窄，使近側(cè)肌腱增粗或呈結(jié)節(jié)狀，使指間關(guān)節(jié)呈屈曲位，不能主動伸直，被動伸展時引起疼痛或彈響。

二、新生兒常見產(chǎn)傷疾病編碼

1、新生兒顱內(nèi)出血

新生兒顱內(nèi)出血(intracraninalhemorrhage of newborn)是新生兒常見的嚴(yán)重疾病，是常見的一種腦損傷，系由產(chǎn)傷和缺氧引起。也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一。近年由于產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)步，前者正逐漸減少，后者有增加趨勢。其中在<34孕周、出生體重<1500g的未成熟兒高達(dá)40%-50%。

產(chǎn)傷（24%）：胎兒頭部受到擠壓是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血的重要原因，以足月兒，巨大兒多見，可因胎頭過大，產(chǎn)道過小，頭盆不稱，臀位產(chǎn)，產(chǎn)道阻力過大，急產(chǎn)，高位產(chǎn)鉗，吸引器助產(chǎn)等。

缺氧缺血（32%）：一切在產(chǎn)前，產(chǎn)程中和產(chǎn)后可以引起胎兒或新生兒缺氧，窒息、缺血的因素，缺氧缺血性腦病常導(dǎo)致缺氧性顱內(nèi)出血。早產(chǎn)兒多見，胎齡越小發(fā)生率越高，可因?qū)m內(nèi)窘迫。

新生兒產(chǎn)傷：是指產(chǎn)程和分娩過程中因機(jī)械因素對胎兒和新生兒造成的損傷。

注意：

產(chǎn)傷（P10-P15）本節(jié)編碼需慎重，除非有客觀因素證明為產(chǎn)傷和分娩過程中的機(jī)械損傷，否則不宜分類于此，以免造成不必要的醫(yī)療爭議。

P10 產(chǎn)傷引起的顱內(nèi)撕裂和出血

分類軸心：出血原因、出血部位（病史影像學(xué)）

P10.0 產(chǎn)傷性硬膜下出血

P10.1 產(chǎn)傷性大腦內(nèi)出血

P10.2 產(chǎn)傷性腦室內(nèi)出血

P10.3 產(chǎn)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

P10.4 產(chǎn)傷時腦慕撕裂

P10.8 產(chǎn)傷引起的其他顱內(nèi)撕裂和出血

P10.9 產(chǎn)傷引起的未特指的顱內(nèi)撕裂和出血

不包括：胎兒和新生兒顱內(nèi)出血：NOS(P52.9)

缺氧或低氧引起的（P52.-）

P52 胎兒和新生兒顱內(nèi)非創(chuàng)傷性出血

P52 類目分類：

P52.0 胎兒和新生兒腦室內(nèi)（非創(chuàng)傷性）出血，Ⅰ度

P52.1 胎兒和新生兒腦室內(nèi)（非創(chuàng)傷性）出血，Ⅱ度

P52.2 胎兒和新生兒腦室內(nèi)（非創(chuàng)傷性）出血，Ⅲ度

P52.3 胎兒和新生兒未特指的腦室內(nèi)（非創(chuàng)傷性）出血

P52.4 胎兒和新生兒大腦內(nèi)（非創(chuàng)傷性）出血

P52.5 胎兒和新生兒蛛網(wǎng)膜下（非創(chuàng)傷性）出血

P52.6 胎兒和新生兒小腦（非創(chuàng)傷性）和后顱凹出血

P52.8 胎兒和新生兒其他顱內(nèi)（非創(chuàng)傷性）出血

P52.9 胎兒和新生兒未特指的顱內(nèi)（非創(chuàng)傷性）出血

2、新生兒頭皮水腫

在分娩過程中，當(dāng)胎頭抵達(dá)母體骨盆底時，胎頭受壓顱骨互相重疊逐漸變形，其中在胎頭最前面的部分受壓最大，局部的血液循環(huán)受影響，發(fā)生水腫，形成產(chǎn)瘤，又稱先鋒頭。

3、新生兒頭顱血腫

是由于分娩時新生兒顱骨骨膜下血管破裂，血液積留在骨膜下所致?？梢蛱ヮ^負(fù)壓吸引、產(chǎn)鉗手術(shù)等引起，亦可見于自然分娩的新生兒。

由于骨膜下出血緩慢，血腫多在生后數(shù)小時或2-3天才明顯，1周內(nèi)達(dá)最大范圍，以后漸吸收縮小。

4、新生兒鎖骨骨折

鎖骨骨折是產(chǎn)時損傷性骨折中最常見的一種。常發(fā)生在巨大胎兒肩周徑過大、肩部娩出困難時，亦可發(fā)生在臀位牽引時，順產(chǎn)時偶爾見到。鎖骨骨折多在拍胸片時發(fā)現(xiàn)。

5、新生兒面神經(jīng)麻痹

新生兒面神經(jīng)麻痹可因妊娠后期胎位不正而面部受壓所致，或產(chǎn)程中由于產(chǎn)道狹窄不當(dāng)?shù)漠a(chǎn)鉗助產(chǎn)等造成顳骨外面神經(jīng)損傷，這種面癱多為不完全性，預(yù)后一般較好。（編碼為P11.3）

新生兒面神經(jīng)麻痹也可因發(fā)育不良引起，臨床常診斷為稱歪嘴哭綜合征。（編碼為Q87.8）

新生兒歪嘴哭綜合征: 此病為一種先天性缺陷，又稱不對稱哭泣面容，是一種先天性下頜神經(jīng)發(fā)育不良引起的，以啼哭時一側(cè)嘴角下拉成歪嘴哭為突出表現(xiàn)的一種疾病，常伴隨有身體其他系統(tǒng)的畸形，由于是先天性疾病，不能自愈，長大后哭時仍呈歪嘴哭面容，目前無特效治療方法。

新生兒產(chǎn)傷疾病編碼需注意：

1、產(chǎn)傷原因：包括胎兒自身條件、產(chǎn)婦條件、助產(chǎn)技術(shù)等。

2、不能僅根據(jù)首頁進(jìn)行編碼，應(yīng)閱讀病歷相關(guān)記錄，正確編碼。

3、鮮見因產(chǎn)傷編碼而引起醫(yī)療糾紛。

三、“新生兒肺炎” 編碼

（一）新生兒肺炎有關(guān)概念：

新生兒期（Neonatal period）: 從胎兒娩出結(jié)扎臍帶時開始，至生后28天。

圍生期（perinatal period）：從孕期滿28周到生后7天。

“新生兒肺炎”如何編碼？

“先天性肺炎”與“新生兒肺炎”是否編碼 P23.- ？

（二）關(guān)于“新生兒肺炎”

新生兒肺炎（pneumonia of newborn）是新生兒期感染性疾病中最常見的疾病，發(fā)病率高、死亡率也較高。大多數(shù)新生兒肺炎是生后感染引起的，主要是家庭中與新生兒密切接觸的成員感冒或呼吸道感染后通過飛沫傳播給新生兒的。

少數(shù)是在宮內(nèi)或分娩過程中感染的。主要分為吸入性肺炎及感染性肺炎兩大類，可以單獨發(fā)生，也可同時并存，新生兒肺炎一般指感染性肺炎?；蚍Q新生兒早發(fā)型肺炎（出生7天內(nèi)發(fā)生的）和晚發(fā)型肺炎（出生7天后發(fā)生的）。

（三）新生兒肺炎病理病因

1、吸入性肺炎

多因吸入胎糞、羊水、乳汁等引起，也可因吞咽反射不成熟、吞咽動作不協(xié)調(diào)、食管反流或腭裂等因素引起乳汁或分泌物吸入而引起。

2、感染性肺炎

感染性肺炎分為宮內(nèi)、產(chǎn)時感染和生后感染。

（四）新生兒肺炎分類

1、新生兒肺炎臨床分類

（1）感染性肺炎 P23.-

產(chǎn)前感染（包括：宮內(nèi)和產(chǎn)時）

產(chǎn)后感染

病原體：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等

（2）吸入性肺炎 P24.-

吸入羊水、胎糞、粘液、奶水等

2、ICD-10分類

三、新生兒其他疾病編碼

1 、新生兒濕肺 P22.-

又稱：新生兒暫時性呼吸困難、呼吸窘迫綜合征（ Ⅱ型）

病因：本病與肺內(nèi)的液體增加及肺淋巴引流不足有關(guān)。

臨床表現(xiàn)：多數(shù)在出生后6小時內(nèi)即出現(xiàn)呼吸加速（>60次/分）。輕癥較多，癥狀僅持續(xù)12～24小時。預(yù)后良好。多見于足月兒或足月剖宮產(chǎn)兒。

新生兒濕肺是一種自限性疾病。出生后出現(xiàn)短暫性氣促與新生兒呼吸窘迫綜合征及羊水吸入綜合征稍相似。

注意鑒別：

新生兒呼吸窘迫綜合征（P22.0）：又稱新生兒肺透明膜病。指新生兒出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，主要是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)所引起，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷，患兒于生后 4～12小時內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、發(fā)紺、吸氣三凹征，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。發(fā)病率與胎齡有關(guān)，胎齡越小，發(fā)病率越高，體重越輕病死率越高。

2 、新生兒腹瀉

別名: 新生兒流行性腹瀉、新生兒腹瀉、新生兒感染性流行性腹瀉

編碼要點：

（1）新生兒腹瀉有感染和非感染之分；

（2）臨床上“新生兒腹瀉”常常是指感染性腹瀉，對于感染性腹瀉，“新生兒”的修飾詞被忽視，不影響編碼。分類時根據(jù)感染的病原體進(jìn)行分類。

（3）新生兒非感染性腹瀉，有明顯的索引條目P78.3。

練習(xí)：

1.新生兒腹瀉

2.新生兒輪狀病毒小腸炎

3.新生兒感染性腹瀉

3 、新生兒出生窒息（P21.-）

是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫，或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。

新生兒窒息的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

正常：8-10分

輕度窒息：4-7分

重度窒息：0-3分

（國外標(biāo)準(zhǔn)：5分鐘Apgar0-3分）

輕度窒息：

（1）新生兒面部與全身皮膚青紫。

（2）呼吸淺表或不規(guī)律。

（3）心跳規(guī)則，強而有力，心率80-120次/分鐘。

（4）對外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好。

（5）喉反射存在。

（6）具備以上表現(xiàn)為輕度窒息，Apgar評分4-7分。

重度窒息：

（1）皮膚蒼白，口唇暗紫。

（2）無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。

（3）心跳不規(guī)則，心率<80次/分鐘，且弱。

（4）對外界刺激無反應(yīng)，肌肉張力松弛。

（5）喉反射消失。

（6）具備以上表現(xiàn)為重度窒息，Apgar評分0-3分。

4 、新生兒缺氧缺血性腦病 P91.6

新生兒缺氧缺血性腦病: 是指由于圍生期窒息、缺氧所導(dǎo)致的腦缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)。常見于嚴(yán)重窒息的足月新生兒，嚴(yán)重者可死于新生兒早期，幸存者多留有神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥，如智能低下、腦癱、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等。是圍生期腦損傷的最重要原因。

ICD-10第1版：

—按新生兒窒息分類編碼：P21.0

ICD-10第2版：

—明確分類與新生兒的其他大腦障礙編碼：P91.6

四、實例練習(xí)

病歷簡介：

患兒因“呼吸困難22分鐘”入住新生兒科，年齡10天，住院33天，該患兒胎齡33周 5，出生體重1950g，1分鐘Apgar評分7分，頭顱超聲“雙側(cè)室管膜下出血，腦室增寬，腦室旁白質(zhì)回聲增強”。

出院診斷：

早產(chǎn)兒、低體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合癥

新生兒輕度窒息、新生兒顱內(nèi)出血Ⅰ度

請大家給與編碼。

兒科疾病編碼需要強調(diào)的：

關(guān)于“支氣管炎”

解剖知識及編碼規(guī)則回顧：

當(dāng)呼吸系統(tǒng)的疾病發(fā)生于一個以上的部位并且沒有明確的索引指明其編碼時，要按較低的解剖部位分類。

注：呼吸系統(tǒng)以部位低者對身體的影響大

例：氣管支氣管炎 J40 （按支氣管炎編碼）

查：支氣管炎J40 （P1348）

例：喉氣管支氣管炎 J40

查：喉氣管支氣管炎 J40 （P422）

建議

編碼員是翻譯者（translater），在疾病診斷（手術(shù)操作）與ICD分類之間架起了橋梁。

規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語是“四統(tǒng)一”之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強臨床醫(yī)生疾病診斷和手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)書寫的培訓(xùn)和質(zhì)控。

編碼員要不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，掌握編碼規(guī)則，與時俱進(jìn)，善于與臨床醫(yī)師溝通，閱讀病歷，準(zhǔn)確編碼。

以上內(nèi)容均出自天津兒童醫(yī)院李麗靜——《兒童疾病與編碼》。

END

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