曾和松：冠脈開口病變的支架定位

竹韻清風(fēng)61 2019-12-13

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冠脈開口病變的定義與分類

冠脈開口病變在臨床中并不少見，主要指距冠狀動脈開口3 mm范圍內(nèi)的病變（圖1）。根據(jù)病變部位，分為主動脈冠脈開口處病變和非主動脈冠脈開口處病變，前者指左冠開口、右冠開口、大隱靜脈橋開口，屬于真正意義上的開口病變；后者實屬分叉病變范疇。

圖1. 冠脈開口病變造影圖

開口病變介入治療的特點與難點

開口病變介入治療的特點與難點主要表現(xiàn)為以下幾方面：（1）開口病變斑塊多延續(xù)至主動脈壁，富含彈性纖維組織，不易擴(kuò)張，易于回縮，再狹窄率高；（2）支架不易定位，導(dǎo)致支架覆蓋病變不完全；（3）支架容易移位和脫載；（4）開口病變部位如出現(xiàn)并發(fā)癥，可造成開口處夾層、血管急性閉塞而致急性缺血事件，如不及時處理可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

（1）病變的評判

要做好開口病變的定位，首先需要對病變進(jìn)行評判：首先，單純造影診斷具有缺陷，容易漏診、過高/低評估其狹窄程度；其次，需注意“鳥嘴樣”形態(tài)不可靠，壓力的衰減很重要；最后，腔內(nèi)影像學(xué)在此類病變中的應(yīng)用具有重要的意義。

（2）指引導(dǎo)管的選擇

當(dāng)判斷為開口病變后，指引導(dǎo)管的選擇非常重要，在選擇時不要求強(qiáng)支撐力，注重同軸性與穩(wěn)定性；形狀上，左冠-JL，右冠-JR，Amplatze一般不合適；必要時可選帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管。

（3）指引導(dǎo)絲的選擇

在指引導(dǎo)絲的選擇上，要求穩(wěn)定性好，能快速通過狹窄病變，因此要選擇支撐力強(qiáng)，軟，能送到最遠(yuǎn)端，必要時雙導(dǎo)絲支撐，將利于導(dǎo)管、支架操作定位。

（4）支架的選擇

支架的選擇需要支撐力好，顯影清楚，而且長支架有利于定位，定位更穩(wěn)定。

（5）選擇合適的投照體位

要充分暴露開口與主動脈關(guān)系的切線位（主動脈-口部平面）。一般來說，左右前斜+頭位是暴露左主干開口與主動脈竇關(guān)系的最佳體位。正位和足位也會用到，尤其是短LM。右冠脈開口通常為左前斜45度、左頭位、左足位。（圖2）

圖2. 不同體位

（6）支架置入前的病變預(yù)處理

避免斑塊遷移，減少彈性回縮（纖維致密斑塊/輕中度鈣化斑塊），減少支架位移。此時，通過半順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張、切割球囊、旋磨的預(yù)處理非常重要。

（7）開口病變的支架精確定位

支架突出開口1-2 mm，目前多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)該在以左主干開口下緣作為參照點進(jìn)行支架定位，既能滿足支架完全覆蓋，又不影響再次進(jìn)入導(dǎo)管（圖3）。

圖3：開口病變的支架定位

（8）支架置入操作常規(guī)

支架近端需露出口1-2 mm；回撤球囊，對開口部再次高壓擴(kuò)張使支架成喇叭口狀；特別注意球囊擴(kuò)張時間要短（<10秒），壓力應(yīng)高（≥16 atm），確保支架充分?jǐn)U張和貼壁良好。

實現(xiàn)支架精確定位的方法

方法一：Szabo技術(shù)，是2005年由Szabo等在美國TCT會議上首次提出的一種利用雙導(dǎo)絲分別穿入支架末端網(wǎng)眼和體部腔體卯定來精準(zhǔn)定位冠脈開口病變的方法，并稱之為Szab技術(shù)。主要用于左前降支開口、回旋支開口以及非主動脈-冠脈開口較多，在臨床中成功率較高。

方法二：Floating wire/balloon技術(shù)，用于克服PCI術(shù)中支架大幅度位移，輔助支架精準(zhǔn)定位釋放，取得較好效果。Floating wire/balloon技術(shù)能保證指引導(dǎo)管既不坎頓又不來回移動，該技術(shù)在目前臨床中應(yīng)用較多。

方法三：支架drawback技術(shù)，又稱支架球囊對吻技術(shù)。在操作時，將支架提前送至靶血管處，球囊送至主血管，然后球囊低壓擴(kuò)張，未擴(kuò)張的支架輸送導(dǎo)管后撤，遇到球囊的明顯阻力后停止，擴(kuò)張支架后同時回撤球囊。采用該技術(shù)可將支架送至開口位置，還可實現(xiàn)支架的精確定位。

方法四：特殊器械輔助，即Ostial Pro支架定位系統(tǒng)。2007-2008年，F(xiàn)ischell等選取了30名典型開口病變患者使用Ostial Pro支架定位系統(tǒng)進(jìn)行介入手術(shù)，其中9名患者進(jìn)行了預(yù)擴(kuò)張，其余21名患者支架進(jìn)行了支架植入手術(shù)。結(jié)果顯示，30例患者手術(shù)成功，植入支架的患者支架定位精確。Ostial Pro支架定位系統(tǒng)，操作相對較復(fù)雜，目前在我國尚無該類機(jī)械。

方法五：影像學(xué)輔助，包括支架增強(qiáng)顯影技術(shù)（Stent Boost）和腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)（IVUS、OCT）。通過影像學(xué)輔助，可以幫助判斷支架的位置，比普通造影定位更精確。

常見并發(fā)癥和術(shù)后評估

在手術(shù)過程中，需要注意開口病變的一些常見并發(fā)癥，如支架脫載、支架縱向壓縮。支架脫載，往往是由于支架型號選小或病變擴(kuò)張不足造成的，應(yīng)使用IVUS或OCT準(zhǔn)確判斷支架大小。引起支架縱向壓縮的原因，是由于指引導(dǎo)管深插、后擴(kuò)張球囊推送時導(dǎo)致支架縱向壓縮，應(yīng)沿球囊緩慢推送指引導(dǎo)管，防止導(dǎo)管頭端損壞支架近段。術(shù)后需評估以下幾方面：IVUS或OCT（術(shù)后）、支架是否貼壁、邊緣有無夾層、支架是否覆蓋開口、指導(dǎo)后擴(kuò)張。

小結(jié)

開口病變是一種特殊的病變類型，應(yīng)引起足夠重視。PCI術(shù)前需有充足的準(zhǔn)備，譬如術(shù)前影像學(xué)評價、充分的預(yù)擴(kuò)張、選擇合適的器械。根據(jù)開口病變類型制定相應(yīng)手術(shù)策略，選擇適合的方法以確保支架定位準(zhǔn)確。此外，腔內(nèi)影像學(xué)的應(yīng)用可以改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

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