編者按：冠脈介入治療中，相較經(jīng)股動脈入路，經(jīng)橈動脈路徑冠脈造影和介入治療以臥床時間少、并發(fā)癥少、護(hù)理方便及更經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢得到臨床普遍采用，但要想成功完成手術(shù)，僅僅依賴以上特征優(yōu)勢還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，其還需要一定的臨床經(jīng)驗與操作技巧，否則帶來的并發(fā)癥后果同樣嚴(yán)重。下文通過介紹經(jīng)橈動脈造影導(dǎo)管選擇和操作技巧、經(jīng)橈動脈介入指引導(dǎo)管的類型，以及經(jīng)橈動脈介入導(dǎo)管的選擇及操作技巧等內(nèi)容與讀者分享相關(guān)的臨床實踐經(jīng)驗。

文/ 陳玨 張茵 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院

陳玨 國家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院；心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，四病區(qū)副主任；20 多年來一直工作在臨床一線，在心血管疾病的診斷和治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其擅長冠心病心絞痛和急性冠脈綜合征的診斷和藥物治療。多次參加大型國際多中心藥物臨床研究試驗。從1994 年開始從事冠心病介入診治工作，1995 年在意大利米蘭SanDonato 醫(yī)院進(jìn)修冠狀動脈造影及介入治療。熟練掌握了各種復(fù)雜病變的病變特點(diǎn)和操作技術(shù)，在起源異常冠狀動脈造影和搭橋術(shù)后橋血管的造影及介入治療方面積累了豐富的經(jīng)驗。至今已完成的冠狀動脈造影超萬例，冠狀動脈支架置入手術(shù)＞ 6000例。在國家核心期刊上發(fā)表論文數(shù)十篇，擔(dān)任三部書籍的副主編并參與多部書籍的編寫。目前主要從事冠心病臨床和介入工作。書籍的副主編并參與多部書籍的編寫。目前主要從事冠心病臨床和介入工作。

經(jīng)橈動脈路徑冠脈造影和介入治療與經(jīng)股動脈相比，有減少患者痛苦、不用長時間臥床；壓迫止血相對容易、并發(fā)癥少；護(hù)理方便；縮短住院時間、減少費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床上已經(jīng)非常普遍采用。但在操作上經(jīng)橈動脈比股動脈路徑難度更大，需要一定的技巧和經(jīng)驗，如操作不當(dāng)也會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

一、經(jīng)橈動脈造影導(dǎo)管選擇和操作技巧

經(jīng)橈動脈冠脈造影，一般選用5 F 共用管，對于大多數(shù)竇部寬度正常和冠脈開口正常者，一根5 F 共用管即可以完成左右冠狀動脈造影；如共用管不能成功完成造影時，可根據(jù)主動脈竇部寬度、冠脈開口位置來選擇，左冠脈可選用JL3.5、4.0及5.0，AL1、2.3等，右冠脈可選用JR3.5、4.0。異常起源冠脈以右冠脈起源于左冠竇最常見，可選擇AL1、2.3，JL3.5、4.0，右冠脈開口于主動脈壁上者可選用AR、MP及AL來完成，絕大多數(shù)都可經(jīng)橈動脈入路完成。

在經(jīng)橈動脈冠脈造影時，操作要輕柔、緩慢，切忌操作粗暴，快速轉(zhuǎn)動導(dǎo)管易致打折。左冠造影相對容易，導(dǎo)管進(jìn)左竇后輕提導(dǎo)管同時順鐘向輕轉(zhuǎn)導(dǎo)管，導(dǎo)管會自動跳入左冠。右冠造影難度相對較大，初學(xué)者不容易進(jìn)入。完成左冠脈后將導(dǎo)管撤離左冠，向下推送至右竇內(nèi)再順鐘向轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，同時回撤導(dǎo)管，轉(zhuǎn)和撤均要慢。需要注意的是,共用管做右冠造影時,導(dǎo)管容易進(jìn)入圓錐動脈，使冠脈壓力驟然下降，應(yīng)迅速撤出導(dǎo)管，時間過長可引起室顫。這種情況下更換JR4.0可順利完成造影。

鎖骨下動脈至升主動脈極度彎曲時，要患者配合深呼吸將導(dǎo)管順利送至主動脈竇部。進(jìn)右冠脈時轉(zhuǎn)動導(dǎo)管會比較困難，容易造成導(dǎo)管打折，可用鋼絲( 非超滑鋼絲）支撐旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，更換導(dǎo)管時要使用2.6 米長導(dǎo)絲交換。

二、經(jīng)橈動脈介入指引導(dǎo)管的類型

指引導(dǎo)管（Guiding Catheter）是冠狀動脈介入治療的必備器械，其主要用途是作為PTCA 導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管、支架導(dǎo)管等器械的傳送通道，并對器械的傳送有一定的支持作用，另外還可以監(jiān)測冠狀動脈開口部的壓力，同時也是造影劑推注的通道。正確選擇和使用指引導(dǎo)管是冠狀動脈介入治療成功的關(guān)鍵。

為順利完成手術(shù)，術(shù)者應(yīng)對各種指引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)、性能、特點(diǎn)有全面的了解。目前臨床常用的指引導(dǎo)管有以下類型可選用：

1.Judkins 型指引導(dǎo)管

其是臨床最常用的指引導(dǎo)管，分左、右冠狀動脈（JL、JR），這類指引導(dǎo)管的共同特點(diǎn)是容易操作、不易損傷冠狀動脈開口，適合于大部分患者和病變的介入治療。但由于其支撐力相對較弱，多在病變相對簡單時選用。

2.EBU、BL 和XB 型指引導(dǎo)管

這類導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是后坐支撐力強(qiáng)、軸向性好、操作相對容易且并發(fā)癥少，是左冠脈常用導(dǎo)管。不足之處對高開口的左冠狀動脈較難成功。對型號的選擇比較嚴(yán)格，選擇欠佳時較難操控導(dǎo)管，不易到達(dá)左冠狀動脈開口；對左主干極短者容易深插，可能損傷LAD近端。

3.Amplatz 指引導(dǎo)管

該指引導(dǎo)管分為左Amplatz（AL）和右Amplatz（AR）指引導(dǎo)管，AR 的支撐力較JR 好，但較AL 弱，臨床上并不常用，主要用在起源于主動脈壁上開口向下的右冠脈和右冠脈靜脈橋血管的PCI。AL的特點(diǎn)是可以提供極佳的支撐力，常用于復(fù)雜病變、起源異常冠脈病變和靜脈橋病變的PCI 術(shù)。缺點(diǎn)是操控性差，較易損傷冠脈開口和主動脈竇部，造成嚴(yán)重夾層，故開口病變不宜選用。SAL（短頭AL）也是目前常用的右冠指引導(dǎo)管，支撐力優(yōu)于JR，與AL1 比較，其第二彎曲較小，支撐力相對較弱，但操作簡單安全，適用于高位、正常位置、向上、牧羊鞭狀、平行開口的右冠，不推薦在極端復(fù)雜預(yù)計需要超強(qiáng)支撐力的病變?nèi)鏑TO時使用。

4.MP 型（multipurpose）指引導(dǎo)管

其為多用途指引導(dǎo)管，常用在開口向下的右冠狀動脈、左、右靜脈橋病變的PCI。

5.IMA 型（intermalmammary）指引導(dǎo)管

其為乳內(nèi)動脈橋病變專用指引導(dǎo)管，能提供足夠支撐力。

6.Barbeau 指引導(dǎo)管

該類導(dǎo)管較少使用，適用于開口向上的右冠脈，導(dǎo)管可由下向上完全插入右冠脈開口，提供強(qiáng)力支撐，且同軸性好。

三、經(jīng)橈動脈介入導(dǎo)管的選擇及操作技巧

1. 指引導(dǎo)管的選擇原則

應(yīng)依據(jù)冠脈開口解剖特點(diǎn)、主動脈根部寬度、病變部位及病變復(fù)雜程度來選擇指引導(dǎo)管，還需考慮導(dǎo)管因素如支撐力、同軸性、內(nèi)徑大小等。通常選擇6 F指引導(dǎo)管，可完成各種復(fù)雜病變的介入治療，必要時還可采用深插技術(shù)或5 F 進(jìn)6 F 導(dǎo)管進(jìn)一步增強(qiáng)支撐力。只少數(shù)情況如分叉病變需要雙支架同時到位的V-stenting 或Kissing-stenting時要選擇7 F指引導(dǎo)管。

2. 指引導(dǎo)管的選擇和操作技巧

不同病變的指引導(dǎo)管選擇會不一樣，對于LAD 病變，大多數(shù)簡單病變JL4 均可順利完成，LM 高開口或升主動脈偏窄者可選JL3.5、AL；升主動脈較寬者可選JL5、JL6，或XB、EBU3.75~4.0，而LM 短者可選JL4 短頭、XB3.0、EBU3.0 或BL3.0 等；分叉病變、CTO、彌漫病變、鈣化扭曲病變需選擇支撐力足夠強(qiáng)的指引導(dǎo)管XB、EBU3.5~4、Amplatz（AL1、2）、JFL、BL3.5 等。

2.1 LCX 病變

近端病變可選 JL4, 而對于彌漫長病變、彎曲鈣化病變指引導(dǎo)管的支撐力非常重要，否則支架不易通過病變，XB、EBU、BL等均可選擇，而CTO、分叉病變AL1~2是首選。

2.2 LM 開口病變

常選擇JL3.5~4 短頭、帶側(cè)孔導(dǎo)管， 也可選擇EBU3.0、BL3.0，自做側(cè)孔，避免導(dǎo)管堵塞開口導(dǎo)致壓力嵌頓。如導(dǎo)管進(jìn)入冠脈開口困難或進(jìn)入后壓力嵌頓，可將導(dǎo)管懸于接近冠脈開口的位置，不接觸冠脈開口，將導(dǎo)絲飄入冠脈內(nèi)，即所謂的fishing 技術(shù)。開口病變一般不選擇Amplatz 導(dǎo)管，易造成開口夾層。

2.3 RCA 病變

常選用JR4，而某些特殊病變，如開口病變，多選JR3.5~4，帶側(cè)孔；復(fù)雜病變可選XBRCA、JFR、SAL；而 CTO 病變、彎曲鈣化病變，需要超強(qiáng)支撐力，應(yīng)選擇AL1；右冠開口向下時常可選用AL1、AR1/AR2 、MP；如開口向上，其近端呈“牧羊鉤”或“鐵鍬”形，選用AR、AL、XB-RCA 或Barbeau 。

3. 冠脈起源異常時的指引導(dǎo)管選擇

冠脈起源異常時造影和介入治療難度都加大，導(dǎo)管不容易到位，此時術(shù)者經(jīng)驗和技術(shù)能力非常重要，選擇正確的指引導(dǎo)管是關(guān)鍵。左冠狀動脈開口變異較少見，臨床可見到左冠起源于右冠竇，可選用JR、AL、AR、XB-RCA導(dǎo)管，?？身樌轿?。

右冠狀動脈開口的變異較大，起源于左冠竇最多見，可選用AL1/AL2、JL3.5/4.0、BL3.0/3.5，可以獲得很好的支撐力和同軸性。

JL 和JR 指引導(dǎo)管的操作與造影管一樣，相對容易。EBU、BL和XB導(dǎo)管的操作難度要大些，導(dǎo)管送入升主動脈后常先入右竇，此時，要回撤并順鐘向轉(zhuǎn)輕導(dǎo)管至左竇，再推送導(dǎo)管使其由下至上進(jìn)入左冠口，也可順鐘向邊轉(zhuǎn)邊提導(dǎo)管使其進(jìn)入左冠。AL 導(dǎo)管操作更要謹(jǐn)慎、輕柔，避免損傷冠脈開口。進(jìn)左冠相對容易，導(dǎo)管進(jìn)入左竇后再繼續(xù)推送導(dǎo)管使其尖端上抬即可進(jìn)入左冠，進(jìn)右冠時需順鐘向轉(zhuǎn)動并推送導(dǎo)管使其尖端上抬進(jìn)右冠。

總之，橈動脈路徑是目前絕大多數(shù)心臟中心進(jìn)行冠脈介入的首選入路，熟練掌握經(jīng)橈動脈路徑導(dǎo)管操作是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。

 來源于：《醫(yī)心評論》2014年04期