1  定義與術(shù)語

推薦意見1（A-Ⅰ）：HBV-ACLF，指在慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)上，各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為臨床表現(xiàn)的綜合征，可出現(xiàn)肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭?；颊唿S疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/L；有出血表現(xiàn)，PTA≤40％（或INR≥1.5）。

2  原發(fā)病與急性誘因

2.1  原發(fā)基礎(chǔ)病

推薦意見2（A-Ⅰ）：HBV-ACLF的原發(fā)基礎(chǔ)病包括代償性肝硬化、慢性肝炎和失代償性肝硬化。按基礎(chǔ)肝病不同，世界胃腸病組織將ACLF為A、B、C三種類型，A型以慢性肝炎為基礎(chǔ)；B型以代償期肝硬化為基礎(chǔ)；C型以失代償期肝硬化為基礎(chǔ)。

2.2  急性誘因

推薦意見3（A-Ⅰ）：HBV-ACLF的急性誘因包括感染性與非感染性兩類。弄清急性誘因，對本病診斷和治療有重要價值。

3  發(fā)病機(jī)制與病機(jī)演變

4  分期與分級

4.1  分期

推薦意見4（A-Ⅲ）：根據(jù)臨床表現(xiàn)，HBV-ACLF可分為壞死期、平臺期、終末期或恢復(fù)期四個不同的階段，不同階段具有不同的病理生理學(xué)特點。通過分期，可以明確疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，有利于采取針對性干預(yù)策略。

4.2  分級

推薦意見5（A-Ⅱ）：根據(jù)病情輕重，HBV-ACLF可分Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。Ⅰ級為單純肝衰竭（總膽紅素≥12 mg/dl）合并INR≥1.5；Ⅱ級為肝衰竭基礎(chǔ)上合并1~2個臟器衰竭；Ⅲ級為多臟器功能衰竭。

5  診斷與鑒別診斷

推薦意見6（A-Ⅲ）：HBV-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)黃疸迅速加深，血清TBil＞正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；(2)出血傾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；(3)失代償性腹水；(4)伴或不伴有肝性腦病；(5)極度乏力，有明顯的消化道癥狀。

為了獲得統(tǒng)一的CLIF診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮與APASL標(biāo)準(zhǔn)、EASL-CLIF聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)、世界胃腸病組織標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照研究，最近國內(nèi)提出了COSSH-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝功能衰竭合并INR≥1.5或單腎衰竭或其他單個非腎臟臟器衰竭合并腎功能不全或Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病。(2)六大臟器中出現(xiàn)兩個或以上臟器衰竭。該標(biāo)準(zhǔn)基于多中心大樣本數(shù)據(jù)，彌補(bǔ)了EASL-CLIF標(biāo)準(zhǔn)不適用于乙型肝炎人群的不足。

推薦意見7（A-Ⅲ）：本病應(yīng)與A-ACLF、CLIF、急性肝衰竭相鑒別。

6  西醫(yī)治療

6.1  一般處理

推薦意見8（A-Ⅲ）：病情監(jiān)護(hù)與營養(yǎng)療法是提高HBV-ACLF生存率的重要措施，尤其是減少感染，在診療過程中至關(guān)重要。

6.2  病因?qū)W治療

推薦意見9（A-Ⅰ）：導(dǎo)致HBV-ACLF發(fā)生的急性誘因是病因?qū)W治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于HBV復(fù)制活躍者，控制病毒為首選；對于合并細(xì)菌感染者，控制感染和消除內(nèi)毒素非常重要；對于藥物或化學(xué)毒物導(dǎo)致者，以人工肝等支持治療為主，有待肝細(xì)胞再生。

6.3  免疫調(diào)節(jié)治療

推薦意見10（B-Ⅱ）：針對過激免疫反應(yīng)，在壞死期早期（Pre-ACLF）推薦免疫抑制療法；針對免疫低下狀態(tài)，平臺期和恢復(fù)期HBV-ACLF患者應(yīng)該考慮免疫增強(qiáng)療法。

6.4  人工肝支持治療

推薦意見11（B-Ⅱ）：各種人工肝支持療法可能對清除肝衰竭時產(chǎn)生的毒素，降低促炎性細(xì)胞因子TNFα、IL-10和IL-6的水平，減輕進(jìn)一步肝損傷和全身炎癥反應(yīng)，改善肝性腦病有一定作用。應(yīng)根據(jù)HBV-ACLF患者不同時期、不同病情恰當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的人工肝支持療法。 

6.5  肝移植治療

推薦意見12（B-Ⅱ）：肝移植是目前公認(rèn)治療ACLF的最有效方法，可參照《中國肝移植乙型肝炎防治指南（2016版）》、《肝衰竭診治指南（2018年）》和APASL《慢加急性肝衰竭共識》，根據(jù)適應(yīng)證、禁忌證等恰當(dāng)?shù)剡x擇肝移植治療。

6.6  其他療法

推薦意見13（C-Ⅲ）：根據(jù)HBV-ACLF患者不同時期、不同病情恰當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的改善凝血功能、抗炎保肝、微生態(tài)調(diào)節(jié)等相關(guān)療法。

6.7  并發(fā)癥治療

推薦意見14（B-Ⅲ）：根據(jù)平臺期、終末期HBV-ACLF患者的不同并發(fā)癥，如腦水腫、肝性腦病、肝腎綜合征、出血等，參考《肝衰竭診治指南（2018年）》和APASL《慢加急性肝衰竭共識》采用相應(yīng)治療。

7  中醫(yī)藥治療

7.1  辨證治療思路

▲  采取分期辨證 ▲ 

推薦意見15（A-Ⅲ）：鑒于分型辨證存在自身難以克服的邏輯學(xué)缺陷，本推薦意見推出分期辨證診療方案。其治療學(xué)價值體現(xiàn)在：壞死期以過度炎癥反應(yīng)（或稱細(xì)胞因子風(fēng)暴）為特征，采取免疫抑制的中西藥物相互配合，如壞死前期使用短程激素，配合涼血解毒化瘀中藥，可減少HBV-ACLF的發(fā)生率和降低炎癥反應(yīng)的程度。平臺期以免疫低下、器官功能紊亂為特征，通過益氣溫陽中藥振奮正氣，配合免疫增強(qiáng)劑可減少感染或提高其炎癥干預(yù)效應(yīng)，減少患者進(jìn)展到終末期的比例。

推薦意見16（A-Ⅲ）：根據(jù)臨床表現(xiàn)和疾病演變過程，將患者病情區(qū)分為壞死期、平臺期、終末期、恢復(fù)期4個不同的疾病階段，采取證候?qū)W調(diào)查手段，統(tǒng)計本病各期的癥狀、特征出現(xiàn)的頻率，確定主癥、次癥、兼夾癥；根據(jù)“證素”理論確定本病各期的主要病機(jī)、次要病機(jī)、兼夾病機(jī)（與主癥、次癥、兼夾癥對應(yīng)）；根據(jù)主要病機(jī)（主癥）遣藥組方（基本方），根據(jù)次要病機(jī)（次癥）、兼夾病機(jī)（兼夾癥）辨證加減［33-34,77］。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建中醫(yī)藥特色的分期辨證臨床模式。

▲ 早期截斷病勢 ▲ 

推薦意見17（A-Ⅲ）：本病的治療關(guān)鍵在壞死期，截斷“過度炎癥反應(yīng)”為重中之重，也是本病療效突破的著眼點。姜春華教授“早用清熱解毒、早用涼血活血、早用通腑攻下”，汪承柏教授重用赤芍，錢英、諶寧生教授的“截斷逆挽法”，是早期截斷病勢的經(jīng)驗總結(jié)。因此，早期重用清熱利濕、涼血化瘀解毒方藥，對減少HBV-ACLF發(fā)生率、降低病死率有重要作用，也是近年來多家醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療和 “十一五”、“十二五” 國家重大專項的經(jīng)驗總結(jié)［78-86］。

▲ 中西取長補(bǔ)短 ▲ 

推薦意見18（A-Ⅲ）：對于疾病早期的細(xì)胞因子風(fēng)暴、凝血功能衰竭，以及平臺期、終末期的耐藥菌感染、內(nèi)毒素血癥、中毒性鼓腸等方面，西醫(yī)尚無特效療法。臨床上，積極按中醫(yī)理法方藥角度遣藥組方，并借鑒西醫(yī)病理生理學(xué)指標(biāo)，探討涼血、解毒、通腑、扶正、溫陽、通竅等中醫(yī)藥療法的干預(yù)效應(yīng)。

7.2  辨證論治

推薦意見19（B-Ⅲ）：對HBV-ACLF壞死期采取大劑涼血、解毒、通腑中藥抑制過度肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)，并根據(jù)患者個體體質(zhì)、病情、急性誘因差異遣方用藥，嚴(yán)格觀察各種炎癥因子變化情況。

推薦意見20（B-Ⅲ）：在HBV-ACLF平臺期，根據(jù)患者體質(zhì)及免疫低下狀況，以益氣健脾、溫陽扶元、養(yǎng)血柔肝、調(diào)達(dá)氣機(jī)中藥恢復(fù)機(jī)體正氣和臟腑功能，預(yù)防院內(nèi)感染，并密切觀察臨床癥狀體征及各種免疫學(xué)指標(biāo)變化情況。

推薦意見21（B-Ⅲ）：根據(jù)標(biāo)本主次、先后，按中醫(yī)理法方藥以及民間療法應(yīng)對各種急癥，減少患者痛苦。

推薦意見22（B-Ⅲ）：以益氣健脾、溫陽扶元、養(yǎng)血柔肝、調(diào)達(dá)氣機(jī)中藥恢復(fù)機(jī)體正氣和臟腑功能，預(yù)防病情反復(fù)。