一位由于胎兒先天性心臟畸形，來院做引產(chǎn)的患者。主要診斷為胎兒畸形。其它診斷為引產(chǎn)、慢性乙型病毒性肝炎和孕23周。

開始案例解析之前，先介紹一下關(guān)于臨床上對于引產(chǎn)的含義。

臨床上的引產(chǎn)通常包含兩層含義，一種是分娩性質(zhì)的引產(chǎn)，這種引產(chǎn)是在不危及胎兒和母親的前提下，使用人工的方法促進(jìn)分娩的過程，其目的是幫助分娩產(chǎn)下活胎；另一種是我們通常理解的流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)，是為了致死胎兒性的引產(chǎn)。

引產(chǎn)是指妊娠12周后，因母體或胎兒方面的原因，須用人工方法誘發(fā)子宮收縮而結(jié)束妊娠。引產(chǎn)包含分娩性質(zhì)的引產(chǎn)和流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)，但在臨床上一般只會寫引產(chǎn)，因此我們在分類中一定要注意區(qū)分是分娩性質(zhì)還是流產(chǎn)性質(zhì)。

對于分娩性質(zhì)的引產(chǎn)，需要按照分娩的分類原則來進(jìn)行。孕周小于37周的分娩應(yīng)該編碼早產(chǎn)O60，O60亞目的選擇應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)的性質(zhì)分類于自發(fā)性的早產(chǎn).1或.2，或是治療性的早產(chǎn).3。凡是分娩性質(zhì)的引產(chǎn)均應(yīng)編碼分娩結(jié)局Z37。

對于流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)，應(yīng)該使用人工流產(chǎn)的編碼O04或O05。這種情況一般無需編碼Z37，除外有生命證據(jù)的活產(chǎn)嬰兒。

對于流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)還應(yīng)注意主要編碼的選擇，按照是否進(jìn)入了圍產(chǎn)期而有所區(qū)別。如果是在28周以前的流產(chǎn)，那么流產(chǎn)應(yīng)作為主要編碼；28周之后的流產(chǎn)要以流產(chǎn)的原因編碼為主要編碼，流產(chǎn)編碼作為副加編碼。

回到這個案例：

在入院記錄中的診療經(jīng)過一欄寫到：入院后完善相關(guān)檢查，于9月29日予利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，9月30日19:00出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，21:25掉出一死男嬰。從這段描述中可以看出這是流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)，因此我們應(yīng)該按照流產(chǎn)的規(guī)則來進(jìn)行編碼。

首先明確患者的孕周為23周，小于28周，也就是說尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期，因此應(yīng)該選擇流產(chǎn)編碼為主要編碼，胎兒畸形作為附加編碼。此案例中引產(chǎn)的編碼為O06.9，而O06的編碼是不應(yīng)該被使用的。應(yīng)將O06.9調(diào)整至O04.9醫(yī)療性流產(chǎn)，并作為主要編碼，O35.8為其他胎兒異常和損害給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療作為附加編碼。

除此以外，此案例中慢性乙型病毒性肝炎編碼為B18.1，醫(yī)生的診斷為乙肝病毒攜帶者，因此應(yīng)將慢性乙型病毒性肝炎B18.1編碼至Z22.5病毒性肝炎病原攜帶者。

主要診斷為G2P237 4周孕引產(chǎn)已產(chǎn)。其它診斷為死胎。

死胎編碼員給的編碼是Z37.1，我們結(jié)合病歷的內(nèi)容再來看一下。

在診斷依據(jù)處寫到，37周孕胎死宮內(nèi)，在我院行B超檢查示胎心、胎動無，宮內(nèi)單死胎。從這段記錄的描述中可以看出，產(chǎn)婦為胎死宮內(nèi)，編碼應(yīng)為O36.4，但是編碼員給的為分娩結(jié)局的編碼Z37.1單胎死產(chǎn)。

我國對于死胎和死產(chǎn)的定義：妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎；胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產(chǎn)。

從上面的這個定義中可以看出死產(chǎn)是指在分娩過程中的死亡，也就是說在產(chǎn)程開始之前胎兒是活的，但是分娩下來是死亡的，這個指標(biāo)從很大程度上反映了醫(yī)院的醫(yī)療水平，是市婦幼保健部門非常關(guān)注的指標(biāo)之一，因此要慎用！

胎死宮內(nèi)屬于病理的情況，不屬于分娩的范疇，不應(yīng)該有分娩結(jié)局的編碼Z37，因此應(yīng)將單胎死產(chǎn)Z37.1調(diào)整至O36.4胎兒宮內(nèi)死亡給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療，并且作為主要的編碼。

這里也提醒編碼員尤其要注意，死產(chǎn)對醫(yī)院來說是一個負(fù)性的指標(biāo)，越少越好。

另外前面也反復(fù)提出，O06不應(yīng)該在醫(yī)院使用，本案例應(yīng)將O06.9調(diào)整至O04.9，作為附加編碼。

對于O00-O08流產(chǎn)結(jié)局的妊娠患者，不必采用二步法將可分類于其他章節(jié)的編碼再轉(zhuǎn)碼至O98或O99，這也是編碼員在日常的編碼過程中容易疑惑的情況。