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流產(chǎn)與引產(chǎn)章節(jié)是ICD分類的難點(diǎn)章節(jié)，其疾病編碼根據(jù)目的、孕周、并發(fā)癥和伴隨疾病、胎兒存活能力等具體情況分類到O03~O08中，引產(chǎn)操作則需按目的、及時(shí)限分類到流產(chǎn)性質(zhì)與分娩性質(zhì)。本文通過探討流產(chǎn)與引產(chǎn)的定義，結(jié)合ICD分類基礎(chǔ)，舉例說明編碼步驟及流程，以提高編碼準(zhǔn)確性。  一、流產(chǎn)、引產(chǎn)及分娩的定義 1、分娩： 妊娠28 周(末次月經(jīng)第一天開始計(jì)算)及以后的胎兒及附屬物(包括羊水、胎盤和胎膜)，從母體全部娩出的過程稱為分娩。 2、流產(chǎn)： 妊娠不足28 周、胎兒不足1000g 而終止者稱為流產(chǎn)。 妊娠12 周末前終止妊娠者稱為早期流產(chǎn)； 妊娠13 周至不足28 周終止妊娠者稱為晚期流產(chǎn)； 妊娠20 周至不足28 周間流產(chǎn)、體重在500g 至1000g 之間、有存活可能之胎兒稱為有生機(jī)兒。 流產(chǎn)又分為：自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。 3、人工流產(chǎn)： 是指因意外妊娠、疾病等原因而采取方法終止妊娠，分為早期人工流產(chǎn)和中期人工引產(chǎn)。 凡在妊娠3 個(gè)月內(nèi)采取人工或藥物方法終止妊娠稱為早期人工流產(chǎn)。 綜合以上內(nèi)容可以看出，自然流產(chǎn)與人工流產(chǎn)的分期是一致的。 分娩與流產(chǎn)的時(shí)間分界以28 周為限，臨床上以此確定孕婦來院終止妊娠的目的，是流產(chǎn)性質(zhì)還是分娩性質(zhì)。 4、引產(chǎn)： 是指因母親或胎兒原因，需要通過人工的方法誘發(fā)子宮收縮而終止妊娠。 根據(jù)引產(chǎn)時(shí)的孕周分為中期引產(chǎn)(28 周前)和晚期引產(chǎn)(≥28 周)。這是引產(chǎn)術(shù)的分期標(biāo)準(zhǔn)。 引產(chǎn)術(shù)是為了采取人工的方式終止妊娠，引產(chǎn)的主要目的是保護(hù)母親和胎兒免受進(jìn)一步損害，過去常用于死胎或因母親骨盆狹窄避免足月時(shí)胎兒過大不能陰道分娩而提前終止妊娠，現(xiàn)代引產(chǎn)主要是指母親有合并癥及并發(fā)癥或胎兒宮內(nèi)有危險(xiǎn)者。  綜上所述： （1）12 周前的流產(chǎn)不論自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)，都稱為早期流產(chǎn)；而13 周到28 周前的人工流產(chǎn)稱為中期人工引產(chǎn)、自然流產(chǎn)稱為晚期流產(chǎn)，28 周以后的引產(chǎn)稱為晚期引產(chǎn)。 （2）引產(chǎn)分類有流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)和分娩性質(zhì)的引產(chǎn)，根據(jù)相關(guān)定義及臨床經(jīng)驗(yàn)，區(qū)分分娩與流產(chǎn)的重點(diǎn)就在妊娠時(shí)限上，結(jié)合分娩的定義可以確定28 周前的引產(chǎn)為流產(chǎn)結(jié)局的妊娠，28 周后的引產(chǎn)為分娩結(jié)局的妊娠。 在實(shí)際工作中會(huì)遇到很多情況，如使用操作方法一致，藥物一致，但目的不同，所以對(duì)患者的意義也就不同，編碼也相應(yīng)不同。 值得注意的是，針對(duì)于死胎的引產(chǎn)方法28 周前后不盡相同。死胎的妊娠時(shí)限應(yīng)以胎兒死亡開始，即胎兒死亡后，妊娠就算終止，因此28 周前的胎死宮內(nèi)所作的引產(chǎn)操作為流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)，28周后的引產(chǎn)操作為分娩性質(zhì)的引產(chǎn)。 二、ICD 關(guān)于流產(chǎn)與引產(chǎn)的分類 1、流產(chǎn)的分類 國(guó)際疾病分類關(guān)于流產(chǎn)的類目為O03～O06，并且有共同使用的4 位數(shù)亞目。O03 為自然流產(chǎn)，O04～O06 為自然流產(chǎn)外的流產(chǎn)。人工流產(chǎn)并沒有專門的類目，而是根據(jù)流產(chǎn)目的進(jìn)行詳細(xì)分類。 O03～O06 類目的分類軸心為流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)，即完全性、不完全性、難免性及流產(chǎn)的并發(fā)癥。 其中注意，ICD 疾病分類對(duì)O04(醫(yī)療性流產(chǎn))的類目是沒有時(shí)間限定的，O04 類目使用在任何時(shí)間段的人工流產(chǎn)、引產(chǎn)操作的分類，可以將其等同于醫(yī)療性終止妊娠，但要分清是將其作主要診斷還是附加診斷。 另外，O06 的類目在醫(yī)院中不被使用，否則說明醫(yī)師對(duì)于人工流產(chǎn)的目的都不明確就對(duì)患者進(jìn)行了人工流產(chǎn)。O03～O06 類目的編碼只針對(duì)于流產(chǎn)目的患者，日常工作中正確區(qū)分流產(chǎn)目的與分娩目的對(duì)于編碼的準(zhǔn)確性有很重要的意義。 2、引產(chǎn)操作分類 國(guó)際疾病分類對(duì)于引產(chǎn)操作分為兩類：一是分娩的引產(chǎn)，一是流產(chǎn)的引產(chǎn)。 （1）分娩性質(zhì)的引產(chǎn)：分類于類目73.-(其他引產(chǎn)或助產(chǎn)操作)下； （2）流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)：分類于類目75.0(羊膜腔內(nèi)注射用于流產(chǎn))，亞目69.0(子宮擴(kuò)張和刮宮術(shù))，細(xì)目6.49(其他泌尿生殖道滴注、前列腺素栓劑置入)中。 綜上所述： （1）同一患者入院治療只可有一類手術(shù)操作，即要么是分娩性質(zhì)、要么是流產(chǎn)性質(zhì)，兩組編碼不可同時(shí)存在； （2）分娩性質(zhì)與流產(chǎn)性質(zhì)的患者主要診斷選擇情況也不同。 了解了國(guó)際疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)及流產(chǎn)、引產(chǎn)的相關(guān)定義后，可以確定早期人工流產(chǎn)與中期人工引產(chǎn)胎兒無存活能力者為流產(chǎn)性質(zhì)；中期人工引產(chǎn)胎兒有存活能力者、晚期引產(chǎn)為分娩性質(zhì)。自然流產(chǎn)與人工流產(chǎn)哪個(gè)時(shí)期的患者使用哪個(gè)編碼來分類就一目了然了。同時(shí)，根據(jù)不同患者的入院情況、操作情況、主要診斷的選擇，手術(shù)操作的選擇與填寫也就可以明確了。 三、案例解析 1、早期人工流產(chǎn)案例 例1： 孕婦，停經(jīng)40 余天，要求終止妊娠，B 超示宮腔內(nèi)早孕6 周余，子宮肌瘤，入院后行藥物流產(chǎn)后觀察無異常出院。 例2： 另一孕婦，孕4 周，藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血19 天，患者院外自服藥物流產(chǎn)，服藥3 天后有肉狀組織流出，隨后陰道流血不止，血人絨毛膜促性腺激素29.0mIU/ml，降鈣素0.08ng/ml，血常規(guī)白細(xì)胞升高，中度失血性貧血。 解析： 兩個(gè)病例都屬于早期人工流產(chǎn)患者，兩例的區(qū)別在于前者為完全性人工流產(chǎn)無并發(fā)癥，后者不完全性人工流產(chǎn)有并發(fā)癥發(fā)生。 例1，主要診斷編碼為O04.900(完全性或未特指的醫(yī)療性流產(chǎn)，無并發(fā)癥)，其他編碼為O34.406(妊娠合并宮頸腫瘤)； 例2，主要診斷編碼為O04.000(不完全性醫(yī)療性流產(chǎn)，并發(fā)生殖道和盆腔感染)，其他診斷O04.100(不完全性醫(yī)療性流產(chǎn)并發(fā)過度出血)和D62(急性出血后貧血)。 2、中期引產(chǎn)案例 例3： 孕婦，停經(jīng)14 周+5 天，B 超示宮內(nèi)妊娠，要求終止妊娠，給予口服米非司酮片，隔日加米索前列腺醇片藥物引產(chǎn)。 解析： 該病例為中期人工流產(chǎn)無并發(fā)癥發(fā)生，編碼為O04.-(醫(yī)療性流產(chǎn))，因給予口服藥物進(jìn)行流產(chǎn)，手術(shù)操作不需要編碼。 例4： 另一孕婦，孕22 周，入院后B 超示胎死宮內(nèi)1 周，終止妊娠，給予羊膜腔穿刺，加口服米索、米非司酮及水囊引產(chǎn)，電吸刮宮。 解析： 該病例是中期引產(chǎn)患者，因胎兒已在宮內(nèi)死亡，妊娠已經(jīng)終止，所以編碼時(shí)不存在流產(chǎn)，主要診斷應(yīng)為O36.4(為胎兒宮內(nèi)死亡給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療)，其給予的羊膜腔穿刺分類于75.0x00(羊膜腔內(nèi)注射用于流產(chǎn))，口服藥物是為了促進(jìn)流產(chǎn)，不需編碼；電吸刮宮分類于69.51。 3、晚期引產(chǎn)案例 例5： 孕婦，孕32 周余，B 超提示胎兒心臟異常，肺動(dòng)脈瓣發(fā)育不良，要求終止妊娠，給予羊膜腔穿刺注藥引產(chǎn)，分娩一死胎，男性。 解析： 本病例是晚期引產(chǎn)患者，因已過28 周，胎兒均已發(fā)育完全，因發(fā)現(xiàn)胎兒畸形給予引產(chǎn)，給予羊膜腔穿刺使藥物的毒性作用于胎兒并且促使子宮收縮進(jìn)行死胎分娩，所以該病例主要診斷為O35.8(胎兒心臟畸形)，附加診斷O04.-(醫(yī)療性流產(chǎn))，因?yàn)槭?8 周以后的產(chǎn)婦，存在分娩方式和分娩結(jié)局，O83.900(助產(chǎn)的單胎分娩)，Z37.100(單一死產(chǎn))，手術(shù)操作為藥物引產(chǎn)73.4x00(藥物引產(chǎn))。 四、總結(jié) 日常工作中，應(yīng)切實(shí)分清流產(chǎn)的分期，注意產(chǎn)科操作與主要診斷情況的統(tǒng)一。按照臨床操作方式，早期人工流產(chǎn)、中期人工引產(chǎn)、晚期引產(chǎn)都可分為手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)兩種方法。 綜合以上內(nèi)容，流產(chǎn)與引產(chǎn)相關(guān)診斷的疾病分類情況如下： 1、首先要確定的是自然流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)，自然流產(chǎn)按時(shí)限進(jìn)行分類； 2、人工流產(chǎn)則需根據(jù)操作時(shí)限及胎兒是否有存活可能的情況確定主要診斷： （1）20 周前的人工流產(chǎn)及引產(chǎn)操作主要診斷選擇O04 類目； （2）20～28周則有兩種情況：一是胎兒已死亡的，結(jié)合臨床死胎的定義，胎兒死亡時(shí)妊娠活動(dòng)也就相應(yīng)終止了，這時(shí)采取任何方式對(duì)死胎進(jìn)行操作，都不應(yīng)該存在流產(chǎn)的情況。 3、引產(chǎn)操作為流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)，對(duì)應(yīng)的引產(chǎn)操作為流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)的編碼，區(qū)分藥物方式與手術(shù)方式，口服藥物流產(chǎn)省略編碼，不可使用類目73.下的操作編碼； 4、胎兒有存活能力的以終止妊娠的原因作主要編碼，O04 類目作附加編碼； 28 周后不管胎兒有無存活能力都以終止妊娠的原因作主要編碼，O04 作附加編碼。O04 作附加編碼只是為了加以說明患者是通過醫(yī)療性終止的妊娠，與正常分娩進(jìn)行區(qū)分。 5、引產(chǎn)操作為分娩性質(zhì)的引產(chǎn)，對(duì)應(yīng)操作編碼使用類目73.下的編碼表示。 日常工作中還要再結(jié)合患者情況，并發(fā)癥情況，細(xì)分到O03、O04 的其余亞目中。根據(jù)編碼規(guī)則，分娩還存在分娩方式與分娩結(jié)局的情況，類目O80～O84 編碼是用來表示包括正常分娩在內(nèi)的分娩方式。而分娩結(jié)局分類于Z37.中。 |
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