隨著 2 型糖尿?。═2DM）發(fā)病率逐年上升，我國糖尿病防控形勢甚為嚴峻。在 T2DM 病情的不斷進展中，大多數(shù)患者需要通過聯(lián)合用藥才能使血糖控制達標，且 T2DM 患者大多為中老年人，常合并心血管疾病、感染等其他疾病。也就是說，T2DM 患者聯(lián)合用藥不僅僅限于降糖藥物之間，也包括降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板藥，甚至抗生素等其他藥物。因此，臨床醫(yī)生在控糖的同時，對藥物之間的相互作用也需引起重視。我們今天就來談談降糖藥物與其他藥物相互作用的那些事兒。

藥物相互作用的危害不容小覷

藥物相互作用（drug-drug interaction，DDI）是指同時或相繼使用兩種或兩種以上藥物時，某一種藥物作用的大小、持續(xù)時間甚至作用性質(zhì)受到其他藥物或化學物質(zhì)的影響而發(fā)生明顯改變或產(chǎn)生藥物不良反應的現(xiàn)象 ¹。隨著使用藥物種類的增加，DDI 發(fā)生率也相應增加，例如同時服用 2-5 種藥物時，DDI 發(fā)生率約為 4%；同時服用 6-10 種藥物時，發(fā)生率則高達 20%²。目前臨床常用的降糖藥物種類較多，這些藥物在體內(nèi)的代謝途徑各不相同，作用機制也有所差別，在與其他藥物聯(lián)用時會引起各具特點的相互作用。

根據(jù)對治療作用的影響，DDI 可分為有益的和有害的。若使治療作用適度增強或不良反應減輕，則為有益，反之為有害的相互作用 ³，例如曾有報道降糖藥物與喹諾酮類抗生素聯(lián)用時導致低血糖事件發(fā)生 ⁴。

此外，臨床還需特別注意那些容易發(fā)生 DDI 的高危人群，例如需長期應用藥物維持治療的患者（心律失常、癲癇）、臟器功能不全或衰竭的患者（肝腎功能不全、充血性心力衰竭），或患多種慢病的老年患者 ²。

從 DDI 的角度看降糖藥物的選擇——AGI 類總體安全性良好

作為眾多指南推薦為降低餐后血糖的一線藥物——α-糖苷酶抑制劑（AGI），其化學結(jié)構(gòu)與寡糖相似，可競爭性抑制α-葡萄糖苷酶。目前廣泛使用的 AGI 類降糖藥物主要包括阿卡波糖、伏格列波糖及米格列醇。

由于 AGI 類藥物不會被廣泛代謝，因此不會發(fā)生顯著的藥物相互作用 ⁵（表 1），尤其與磺脲類藥物（SU）相比（因為多數(shù) SU 在肝臟經(jīng) CYP2C9 代謝，任何影響 SU 藥代動力學特征的藥物都有可能與其發(fā)生 DDI3）。AGI 與其他藥物聯(lián)用時發(fā)生的常見不良反應主要是胃腸道副反應，包括腹脹、腹痛、腹瀉、排氣增多等 ^6-11，而這些不良反應也是其他降糖藥物所常見的。

表 1. 降糖藥物的藥物相互作用

另外，美國 AACE 共識中列出了各類降糖藥物的不良反應，在這些降糖藥物中，AGI 不增加體重、對腎功能和心血管均無不良影響，總體安全性良好 ¹²。

伏格列波糖——AGI 中的優(yōu)選

盡管 AGI 類總體安全性良好，但是不同藥物間亦存在細微差異。

有報道提示，阿卡波糖可能會吸附地高辛，從而影響其吸收，降低血藥濃度 ¹³；也有研究發(fā)現(xiàn)阿卡波糖可增加華法林的作用，雖然具體機制不明確，但仍需監(jiān)測凝血酶原國際標準化比值（INR），需隨時關注患者病情變化 ¹⁴。另外，阿卡波糖與阿司匹林聯(lián)用可能導致低血糖；與利尿劑、鈣通道阻滯劑聯(lián)用則可導致高血糖進一步惡化 ¹⁵。

而 AGI 另一代表藥物——伏格列波糖，除了對α-糖苷酶選擇性高，療效優(yōu)，胃腸道不良反應發(fā)生率低，還具有一個突出的優(yōu)點，即不吸收入血，不經(jīng)肝腎代謝，在血循環(huán)、肝代謝和肝腎等排泄途徑上對途經(jīng)這些循環(huán)與代謝的藥物發(fā)生 DDI 的可能性大大減小，因此即使是腎功能不全的患者，無需擔心藥物蓄積的問題。有研究提示伏格列波糖與地高辛及華法林聯(lián)用不良反應小，安全性較高 ^16-17。如表 2 所示，伏格列波糖與造影劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、抗血小板藥、利尿劑、他汀類和鈣通道阻滯劑等心內(nèi)科和老年科常用藥物均不存在 DDI。

表 2. 常用降糖藥物相互作用比較

× 存在藥物相互作用； √ 不存在藥物相互作用

小結(jié)

作為臨床?？漆t(yī)師，面對 T2DM 患者應綜合評估病情，制定有效的風險管理方案，根據(jù)患者具體情況，合理、個體化使用藥物，藥物聯(lián)用時必須考慮 DDI 的問題，避免嚴重的藥物不良反應，尤其在老年 T2DM 合并心血管疾病時更要慎重考慮。在選擇降糖藥物上必要時優(yōu)選 DDI 較小的伏格列波糖，以便為患者帶來更多獲益。

參考文獻

1. 程德云, 陳文彬. 臨床藥物治療學. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012.

2. Wallace J, Paauw DS.. Med Clin North Am, 2015, 99(2): 295-310.

3. 母義明. 藥品評價. 2015;12(17):8-14.

4. Yuyi. Chin J Clin Pharmacol. 2006; 22(4):257.

5. Triplitt C. Diabetes Spectrum. 2006; 19(4):202-211.

6. Wang J S, Lin S D, Lee W J, et al. Clinical Therapeutics, 2011, 33(12):1932-1942

7. Kim S, et al. Journal of Clinical Pharmacy & Therapeutics, 2014, 39(4):424-31.

8. Choi HK, et al. International Journal of Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2015, 53(2):147.

9. Wang W, et al. Current Medical Research & Opinion, 2017:1.

10. Tajima N, et al. J Diabetes Investig, 2013, 4(6):595-604.

11. Seino Y, et al. 2011, 27 Suppl 3(Supp 3):21-29.

12. Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2016 Jan;22(1):84-113.

13. Serrano J S, et al. Clinical pharmacology and therapeutics, 1996, 60(5):589.

14. Morreale AP, Janetzky K.American Journal of Health-System Pharmacy, 1997, 54(54):1551-1552.

15. 楊曉輝等. 中國藥物警戒..2009.6(1):36-40.

16. Kusumoto M et al. European journal of clinical pharmacology, 1999,55(1): 79-80.

17. Fuder H, et al. European journal of clinical pharmacology, 1997, 53(2): 153-157.

18. Stage TB, et al. Clin Pharmacokinet. 2015 Aug;54(8):811-24.

19. 二甲雙胍說明書

20. 王瑞菊. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展.15(23):4544-4547.

21. 格列美脲說明書 .

22. 謝雅君等. 藥品評價.2015.12(17):18-33.

23. 趙偉德等. 安慰醫(yī)藥.2015.19(11):2045-2048.

24. van de Steeg E, et al. Drug Metab Dispos. 2013 Mar;41(3):592-601.

25. 伏格列波糖說明書

審批編號：CN/ACT/1709/0055 g