（一）三黃瀉心湯療衄血案

關(guān)鍵詞：第一止血方  兩種煎服法   袋泡劑先河  劑型   三黃瀉心湯人 

郭某  女  11歲  初診日期:2019_01_20

主訴：鼻反復(fù)出血1周余

現(xiàn)病史：患者一周來，反復(fù)鼻出血，有時(shí)早上醒來發(fā)現(xiàn)枕邊干涸的血跡，有時(shí)不小心輕碰鼻子即出血，需要塞上脫脂棉止血。

刻下癥：今晨醒來又發(fā)現(xiàn)鼻旁、枕巾上血跡，口臭、無口干、口苦，無自汗、盜汗，納香，大便略干，小便調(diào)。

        查體：鼻粘膜充血，下鼻甲略肥大，李氏區(qū)有0.2*0.2CM大小糜爛。

舌紅，有芒刺，苔略黃，脈數(shù)有力。

 血RT：   BLT 180 X 10¹²/L

方證辨證：

1.《金匱要略》：心氣不足（《千金方》為“心氣不定”），吐血、衄血，瀉心湯主之。大黃二兩   黃芩  黃連各一兩，以水三升，煮取一升，頓服之。

筆者以藥測(cè)證，瀉心湯適應(yīng)實(shí)熱性出血癥，患者反復(fù)鼻衄血，舌紅，有芒刺，脈數(shù)有力，符合此方證，

2.清*陳修園：“余治吐血，諸藥不止者，用《金匱》瀉心湯百試百效。

診斷：

  西醫(yī)：李氏區(qū)出血         中醫(yī)：鼻衄

方：三黃瀉心湯

藥：

1.大黃10   黃連5   黃芩 5

裝入無紡布6*8CM茶包，成袋狀茶，開水沖泡，代茶飲。

2.香油調(diào)三七粉、白芨粉、 大黃粉等份，適量外涂局部。

3. 服5劑后，患者大便通暢，口臭基本消失，舌紅亦不再明顯，隨訪一月余，鼻未出血。

按語(yǔ)：

1.現(xiàn)在一見出血，首先想到仙鶴草、白茅根、血余碳等等，三黃瀉心湯作為中國(guó)第一止血方，不用這些止血藥，照樣止鼻血。黃煌教授從方人的角度，指出下列人群適用本方：

1.      體格壯實(shí)，面色潮紅或有油光，唇色紅或暗紅。

2.      頭痛頭昏，煩躁易怒，失眠。

3.      易于吐血、咳血、鼻衄等。

4.      易于皮膚感染

5.      大便秘結(jié)

6.      血壓偏高，或血脂偏高，血粘度偏高

2.煎煮方法：

A、《傷寒論*辨太陽(yáng)病脈證并治（下）第七》：以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。

取藥物寒涼之氣，以清中焦無形之邪熱，而不取其苦瀉之味以防走胃腸。

B、唐容川《血證論》中治血第一方，即瀉心湯，采用《金匱要略*驚悸吐血下血胸滿瘀血》服用方法：上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。

取其味厚力大，而清瀉血分之熱，

3.局部外用方: 三七粉、白芨粉、大黃粉，是北京中醫(yī)大學(xué)附屬東直門醫(yī)院消化內(nèi)科，治療胃潰瘍出血方，有較強(qiáng)的止血生肌的作用；香油亦可保濕，對(duì)鼻粘膜的休復(fù)有著極佳的作用。

（二）九痛丸合枳實(shí)薤白桂枝湯治療不穩(wěn)定性心絞痛（ＵＡ）

關(guān)鍵詞：教科書式經(jīng)典案例  左胸脹痛 嚴(yán)重怕冷 九痛丸 枳實(shí)薤白桂枝湯  丸劑（膠囊劑）

孫忠芝　女 75歲。　初診日期2019-02-25

主訴：反復(fù)左胸脹痛7年，加重2天

現(xiàn)病史：患者左胸脹痛反復(fù)發(fā)作7年，冬季發(fā)病較重，特別是冬夜子時(shí)常發(fā)作，甚者胸痛徹背，冷汗?jié)褚?，整夜難以入睡。曾在三甲西醫(yī)院冠脈造影顯示多支狹窄超70%，建議做支架，但病人家貧，無力承擔(dān)，每每靠服保心丸，速效救心丸，甚者輸?shù)ⅲǖ炔趴删徑狻?/span>

刻下癥：患者又是子時(shí)，開始左胸脹痛，伴后背、左肩沉重冷痛。患者因怕冷都是和衣而臥，點(diǎn)上爐子，喝熱水，不停拍打左胸，又口服2次救心丸，2次冠心舒合丸，才度過一夜煎熬，天明緩解后才來我門診。患者體略胖，面蒼白，大便可，小便夜間數(shù)。

查體：舌苔白厚膩，質(zhì)紫，舌下脈絡(luò)淤阻，脈沉弦。

     ECG：T波低平，陳舊性心梗。

方證辨證：

《金匱要略》：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之?！?/span>

處方：枳實(shí)四枚，厚樸四兩，薤白半斤，桂枝一兩，瓜蔞實(shí)一枚（搗）。制法及用法:上五味，以水五升，先煮枳實(shí)、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。本案病例是脹痛，而枳實(shí)薤白桂枝湯，被何教授譽(yù)為胸痹脹痛第一方，符合此方證。

九痛丸：《金匱要略》主治九種心痛，兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言；又治連年積冷，流注心胸痛，并冷沖上氣，落馬墜車血疾等。附子三兩（炮），生狼牙（炙香）一兩，巴豆（去皮心，熬，研如脂）一兩人參、干姜、吳茱萸各一兩。本方治連年積冷性胸痛，本案患者怕冷，冬夜子時(shí)發(fā)作，舌淡，苔白膩，脈沉弦，符合此方證。

旋復(fù)花湯：

《金匱要略(五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一·七)》肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之。旋覆花三兩蔥十四莖 新絳少許。用法：上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。本案患者，發(fā)作前預(yù)感性喝熱水，并不停拍打左胸

桂枝茯苓丸：

《金匱要略》卷下婦人妊娠病脈證并治第二十·二：婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前；月經(jīng)水利時(shí)，胎也；下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。

《醫(yī)宗金鑒》：下其癥?，F(xiàn)代藥理研究可用于冠脈狹等淤血性疾病。

診斷：　　　

西醫(yī)：不穩(wěn)定性心絞痛        中醫(yī)：胸痹

方藥：枳實(shí)薤桂枝湯合九痛膠囊（丸）

處方：

1.

黑順片15　吳茱萸10　黨參10　干姜107劑全成份配方顆粒，每一劑分裝入湘爾康牌木薯淀粉00號(hào)膠囊6粒，2#tid  po

2.

炒枳殼30 　薤白80  肉桂10 厚樸30　瓜蔞20

7劑中藥全成份配方顆粒，加開水200ML沖融，分溫3服。

二診：2019－03－02

患者自述，這幾天來，左胸脹痛緩解不少，每夜疼兩三次，每次20分鐘左右。但夜時(shí)仍需點(diǎn)燃火爐，合衣而臥，并準(zhǔn)備一暖壺開水，一覺疼痛要發(fā)作，趕緊喝杯熱水，并不停拍打左胸。患者在向筆者描述時(shí)，又手用拳鍾打左胸四五下。忽頓悟：“其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！彼旖o枳實(shí)薤白酒湯合旋復(fù)花湯送服九痛膠囊（丸），7天量。

1.黑順片15　吳茱萸10　黨參10　干姜107劑全成份配方顆粒，每一劑分裝入湘爾康牌木薯淀粉00號(hào)膠囊6粒，2#tid  po

2.炒枳殼30 　薤白80  肉桂10 厚樸30　瓜蔞15　旋復(fù)花30　　茜草10

7劑中藥全成份配方顆粒，用蔥7根煎水200ML沖融，分3次溫服。

三診：2019－03－10

患者左胸脹痛明顯減輕，效不更方，以上方減半量，晚間一次服用。

四診：2019－03－20

天氣漸暖，患者胸痛偶有發(fā)作，夜間已能安眠，給桂枝茯苓膠囊，九痛膠囊（調(diào)劑后讓患者自已灌膠囊）小量長(zhǎng)療程服用，以善其后。

按語(yǔ)：

一、枳實(shí)薤白桂枝湯

臨床遇脾胃虛寒，大便稀溏，可選用瓜蔞皮代全瓜蔞，化痰寬胸通痹，而無腹瀉過甚之憂。

二、九痛丸：

1. 九痛丸是一個(gè)被人遺忘的古方，就是這個(gè)小方，哪怕經(jīng)何慶勇教授簡(jiǎn)化之后只有附子、黨參、干姜、吳茱萸四味藥，也很精妙：附子與干姜，自古就有“石膏無知母不寒，附子無辛姜不熱”；附子與黨參，即是強(qiáng)心第一方——參附湯；吳茱萸與干姜，《傷寒雜病論》就有“若其人內(nèi)有久寒者-------加吳茱萸生姜湯”，而干姜比生姜溫?zé)嶂愿鼜?qiáng)。

2.為了改善吳茱萸的口感，張仲景通常在湯劑中加大量生姜、大棗，如《吳茱萸湯》中生姜六兩，棗十二枚。另一個(gè)方法是改用丸劑，受此啟發(fā)，筆者把中藥全成份顆粒劑，裝入膠囊，增加了患者依從性。全成份配方顆粒，因去除了藥渣，如黑順片10克當(dāng)量只有1克，非常適合裝入膠囊。含吳茱萸的方子——左金丸、九痛丸；含乳香、沒藥的活血效靈丹，筆者一般都這么用。

三、兩味藥的疑問

1.新絳，中醫(yī)界主流上認(rèn)為是茜草，中醫(yī)藥大學(xué)統(tǒng)編教材也采用這種說法。但也有人考證是絳香，文獻(xiàn)在此不在引述?！督饏T要略(五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一·七)》中“新絳少許”，而廣安門醫(yī)院何慶勇教授在《白天臨證，夜間讀書Ｐ232》用了茜草18克，旋復(fù)花35克，這個(gè)“少許”是不是太多了？而在《傷寒雜病論》中連一方寸匕，都不用少許代指，那么這個(gè)少許，倒底是多少，從側(cè)面是否印證了，新絳就是絳香，請(qǐng)老師解疑！

2.關(guān)于狼牙，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院李博鑑教授說：狼牙，即狼牙草，就是仙鶴草，又稱脫力草。仙鶴草有抗疲勞作用，臨床有些老大夫，常用來代黨參。若如此，何慶勇教版九痛丸，沒有狼牙，應(yīng)該不會(huì)景響療效。

四、黃煌教授常說什么大柴胡湯人，黃芪桂枝五物湯人------那么，在這個(gè)教科書式的經(jīng)典案例中，你是否發(fā)現(xiàn)了旋復(fù)花湯人，瓜蔞薤白半夏湯人，九痛丸人呢？

張軍濤委員點(diǎn)評(píng)：

胸痹而痛者，陽(yáng)微而陰弦也，當(dāng)治其陰弦。本案患者陳舊性心絞痛，胸痛徹背，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重怕冷，冬季重，舌下脈絡(luò)瘀阻，舌苔白厚膩，脈沉弦，當(dāng)屬積冷結(jié)氣日久，氣血痰瘀互結(jié)證。郭建醫(yī)生用九痛丸變丸為膠囊散其久寒而止痛，合枳實(shí)薤白桂枝湯通胸陽(yáng)散結(jié)止痛，合旋復(fù)花湯行其氣，合桂枝茯苓丸而祛其瘀，辨證用方準(zhǔn)確，絲絲入扣，湯、丸、散合而用之，既考慮患者的服用方便又充分發(fā)揮不同劑型的作用，療程用藥治慢病，提高慢病患者的醫(yī)從性，是我等學(xué)習(xí)的榜樣。（新絳少許，就是一個(gè)不準(zhǔn)定的量，像我們做菜用的鹽，有人口重多加點(diǎn)，口淡少加點(diǎn)）。宗仲景原意，加少許白酒，其效果會(huì)更佳。