這位老爺爺是我們病房的?？停呤藲q，曾多次因冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，行支架手術治療。

患者一般是術后癥狀改善一段時間，然后又來了，復查一下造影，哦，又堵塞了，沒法子，又不愿意去外科做搭橋手術，接著放吧。

這個我印象中，前后不下三次吧。最后一次復查造影是我接手他住院的前一次，大約是一個多月前，患者又胸痛，后背疼痛了，這次復查離上次放支架也就九個月左右，不過造影結果還好，造影顯示冠脈血管病變并未加重，支架是通暢的，只是有些小分支狹窄比較重，可能是患者這個胸痛的原因。

沒法子，狹窄的血管實在太小了，也沒法放支架了，再看患者那常年吃的藥，那是一大把一大把的，冠心病二級預防的藥自然齊全了，還有就是那幾種抗心絞痛的藥物，能用的都用上了。醫(yī)生也沒法子，輸點活血化瘀的中成藥吧，開一點常規(guī)益氣活血的中藥湯劑，對付了兩周，癥狀也未見明顯改善。正好又逢過年，患者想畢竟沒有大血管病變嘛，反正也沒有生命危險，就不了了之地出院了。這次出院也就十天左右，又回來了，也就回家過了個年吧。原因是年后，自覺癥狀明顯加重了，幾乎夜夜發(fā)作，有一種瀕死感。

我接診一看，患者形體中等稍胖，頭頂發(fā)稀少，面色稍黑，精神尚可，目光有神，自訴主要癥狀是夜間頻發(fā)心絞痛，含服硝酸甘油后可逐漸緩解，不含的話，一直能持續(xù)很長一段時間。再細問一下，原來發(fā)作時，自覺有一股似氣非氣的感覺，從左胸脅下上行至胸，然后覺胸脅脹悶疼痛，伴憋氣，呼吸困難，俄頃，逐漸下行，癥狀也隨之逐漸緩解。平時伴見氣短乏力，口干舌燥，眠差，大便不成形，小便尚可。細問并無明顯寒熱喜好，納尚可。查舌紅稍黯，舌下絡脈瘀曲，舌苔薄而少，舌面并不干，脈沉弦。

患者擔心血管再次閉塞，我寬慰了一下患者道：“畢竟復查才一個多月應該不至于吧，我給你開點中藥先止疼吧！”那個也沒少吃，不管用啊，上次住院，不是也吃了么，哎，你看著辦吧!”我又細細地查了一下腹診，腹部張力尚可，并無明顯胸脅苦滿，倒是少腹部虛軟無力，再詳細問了一下患者夜尿情況，原來患者所說的小便還可以，只是因為習慣了，其實患者夜間因為老是發(fā)作胸痹癥狀，睡眠不好，頻繁小便，小便也并不是很暢快?；颊呖赡芤娢也榈米屑?，一時找到了救星似的。

“大夫，您給開中藥吧，晚上發(fā)病實在是太難受了，這個好了，我可得好好謝謝你”。

“沒事，咱試試吧”。

我回病房思索著，患者胸痹癥狀比較特殊，自覺似有氣上沖，這個好像張仲景所說的“胸痹胸中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”。同一組癥狀，張仲景用兩方來治。一個治實，一個理虛。一個是真用枳實、桂枝降逆氣，對于這個“留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”來說很好理解；一個卻用人參、干姜溫中補虛，那只能勉強理解為溫中補虛來續(xù)接其逆氣。對于這個患者來說，胸痹絕對是本虛標實的那種，就有氣上逆，又有本氣虛。用這兩方哪個似乎都不合適。

那個既補虛，又降逆氣行不行呢?

當然可以有??！如果說桂枝加桂湯，桂枝降沖逆，桂枝湯補虛還不足以說明問題的話，那個吳茱萸湯絕對是個很好的例子。方中吳茱萸溫降逆氣，人參補虛。那就吳茱萸湯吧！只是苦于患者舌紅少苔啊，在一定程度上是應該辨證歸屬于陰虛的范疇啊！后來一想，即便是存在陰虧，這個不是還有黨參在里面護陰嘛。于是我根據(jù)患者同時合并有瘀血、飲結的表現(xiàn)，以吳茱萸湯為基礎方，合用了旋覆花湯加減。

以吳茱萸湯溫降逆氣，兼補中虛，降香、茯苓、桂枝協(xié)助吳茱萸降逆氣，茜草、穿山甲活血，威靈仙、半夏、花椒化痰飲，五味子、山茱萸酸以防辛燥之藥耗散太過，九香蟲降濁理氣止痛。

藥進一劑，當夜發(fā)作一次，癥狀輕微，患者已覺有效，上午查房時欣喜告知。三劑藥后，夜間癥狀未再發(fā)作，我擔心的舌紅問題，似乎也未見加重。于是前方稍作調整，去花椒，加丹皮活血涼血，燈盞細辛活血通絡。續(xù)進三劑，癥狀明顯改善，夜寐轉佳，胸痹氣沖胸痛癥狀未作，乏力減輕，仍感口干，舌黯紅，之前的那曾略微水滑的苔面現(xiàn)在變干了，脈象無明顯變化。我考慮陰虛之癥較前顯現(xiàn)，加用地黃以滋陰。

服藥七劑，諸癥不顯，欣喜出院。隨訪三月，患者情況良好，未再發(fā)作胸痹住院。

后來我總結，這個胸痹結氣仲景說“枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”，沒說不能一起主之啊。所以這個吳茱萸湯加減能起效。另外對于那個舌紅的問題，患者之前那個舌面略滑，顯然與典型的陰虧燥熱不符，倒是提示存在水飲內停之機，所以吳茱萸湯確實是很符合的。