王XX，男，64歲

2016年4月7日首診

主訴：間斷暈厥發(fā)作10年，加重伴脘脹痞硬2月

現(xiàn)病史：患者十年來間斷發(fā)作暈厥，共7-8次，每次20s，意識喪失，但無抽搐及二便失禁，清醒后如常人。近2月來病情加重，脘脹痞硬，起床或咳嗽即暈厥，坐位時氣短，站立即頭昏、無力，不能正常生活，測心率40次/分。

高血壓病、糖尿病、陳舊性心梗、腦梗史，睪丸積液病史。左側(cè)甲狀腺冷結(jié)節(jié)切除術(shù)后。

檢查：2014年10月動態(tài)心電圖holter：竇性心動過緩，完全左束支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)房早，成對房早，二三聯(lián)律，無2s以上停搏。2009年超聲心動圖UCG，左室順應(yīng)性降低。

刻下：咳嗽泡沫樣痰，活動后喘息胸悶，不能上二樓。脘腹脹痞硬滿，排便不盡，下肢凹陷性水腫。BP：150/90mmhg, HR：45bpm

舌脈：舌質(zhì)暗苔白膩，脈沉細短

診斷：竇性心動過緩，暈厥、心功能III級

辨證：水氣凌心，氣陷血瘀

治法：溫陽化飲，升陷祛瘀

方藥：桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯合愈消方

桂枝15、炙甘草10、生姜15g、大棗15g、麻黃6g、黑附子15g、細辛6g、生黃芪30、三棱12、莪術(shù)15g、天花粉30、僵蠶30、蒼術(shù)30、雞內(nèi)金15、山萸肉15g、五味子10g、厚樸15g、杏仁10、炮姜15g、香加皮3g
 十四劑

2016-4-18二診

腹脹脘痞大減，暈厥、咳喘顯減，泡沫減，可進行日?；顒?，可上二樓，脈細微，舌質(zhì)暗苔白膩。BP150/65mmgh

上方，加紅景天30、生杜仲15

2016-5-9三診

咳喘減未除，痰少難咯，暈厥減未除，下肢冷，下肢痙攣，足麻、自汗。BP151/59mmgh，HR43次/分。

ECG示，PR間期0.3s，一度房室傳導(dǎo)阻滯，完全左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），陳舊性心梗（OMI）

脈沉細寸弱，舌質(zhì)紫苔白膩

原方合芍藥甘草湯、瓜蔞薤白半夏湯

改：生麻黃8g、黑附子30g（先煎40分鐘）、細辛8g、

增：仙靈脾15g、仙茅6g、全瓜蔞30g、薤白30g、法半夏30g、水蛭10g、白芍30g  七劑

2016-5-16四診

咳嗽又減，暈厥減未除，足麻、腿腫，BP158/60mmgh，HR44bpm。原方改細辛10g、熟地15g、山萸肉15g、茯苓15g、海浮石30g

2016-5-23五診

咳嗽漸平、暈厥消失，BP145/60mmgh。原方改細辛12g、仙靈脾30g、全蝎粉3g

2016-5-30六診

下肢痙攣減，足麻，BP145/58mmgh，HR40bpm，原方改細辛15g、麻黃10g、威靈仙15g、紅景天40g、靈芝6g

2016-6-6七診

頭暈耳鳴，無暈厥，痰少難咯，胸痞痛。脈沉細短、苔膩質(zhì)暗。BP139/60mmhg，HR44bpm

略作加減鞏固。

2016-6-13八診

胸痞，無暈厥，痰少白沫。
BP156/61mmgh。略作加減鞏固。

十四劑

2年來間斷以下肢無力、痙攣、足趾麻、背涼、氣短等就診。

頭暈輕，再無暈厥發(fā)作。

2017-1-5查BP138/56mmhg，HR46bpm

討論 
患者因暈厥發(fā)作就診，西醫(yī)診斷竇性心動過緩、暈厥、心功能級，以桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯合愈消方治療一個半月左右黑蒙消失，此后2年一直未復(fù)發(fā)。

暈厥是大腦一時性缺血、缺氧引起的短暫的意識喪失。該患者暈厥的因素是綜合性的，有三方面的因素：

1.   
心動過緩，心臟竇房結(jié)功能障礙，陳舊性心梗，°房室傳導(dǎo)阻滯，LBBB（雙束支阻滯），心衰，心臟泵血功能減退，導(dǎo)致心源性腦缺血。

2.   
糖尿病神經(jīng)病變、自主神經(jīng)功能障礙等病變，導(dǎo)致大腦缺血感知，以及心臟和血管收縮反射失常。

3.   
咳嗽和體位變化誘發(fā)反射性暈厥，咳嗽引起胸腔壓力變化和迷走神經(jīng)的牽張，可以導(dǎo)致射血量進一步減小和心率進一步減慢。直立位下肢淤血，而大腦局部供血減少。

但3是誘因，2是基礎(chǔ)病變，核心是心源性暈厥。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·厥論》言“下氣重上，而邪氣逆，逆則陽氣亂，陽氣亂則不知人”，《靈樞·營衛(wèi)生會》“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十度而復(fù)大會，陰陽相貫”，《傷寒論》載“凡厥者，陰陽氣不相順接”。

暈厥病機可以因陽氣虛損、外泄，無力推動血行，亦可因氣機逆亂不能接續(xù)。心為君主之官、為陽中之太陽、主血脈，肺為相傅之官、主氣而朝百脈，心肺二官病，氣血生發(fā)失常，血脈運行失施，不能上達精明之府，則眩撲脫絕不知人。尤以早晨陰陽交替之時或身體由臥轉(zhuǎn)立位（陰位轉(zhuǎn)陽位），陽氣不能上升或達表以施衛(wèi)氣推動經(jīng)脈營氣運行機能，導(dǎo)致氣血運行中斷，或咳嗽之際宗氣外泄，無力推動心肺氣血運行，或排尿之時，氣機下陷，誘發(fā)此癥。

患者首診之際水氣犯溢，泡沫樣痰，脘腹脹痞硬滿，下肢水腫，《金匱要略·水氣病篇》“浮腫，腹如鼓，喘，腹?jié)M，胸滿“等癥均可見，“心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之”，以治陽虛水犯，三焦水停，而腹中硬滿。舌質(zhì)暗，脈沉細短，除治之以溫藥，還當(dāng)益氣以助血行，破瘀消痰濁以暢水道，因此合用愈消方。

復(fù)診果然硬滿得消，諸證減輕。處方略作調(diào)整鞏固。

第三診開始，見下肢痙攣，足麻、自汗，脈沉細寸弱，舌質(zhì)紫苔白膩。ECG示，PR間期0.3s，一度房室傳導(dǎo)阻滯，完全左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB，陳舊性心梗OMI。合用瓜蔞薤白半夏湯，以及水蛭、全蝎等蟲類藥，以增強通陽化濁搜絡(luò)之力，合用芍藥甘草湯，以治其“自汗、筋惕肉瞤”，且逐漸加溫陽之品，六診時加至細辛15g、麻黃10g、附子30g，另用仙茅、仙靈脾，第五診（治療一個半月）后咳嗽漸平，暈厥消失，2年隨訪亦未復(fù)發(fā)。

（李進整理）