原發(fā)灶不明腫瘤指南

目錄

原發(fā)灶不明腫瘤的潛在免疫組化標志物（OCC-A）

OCC-A,1/5

腫瘤特異性標志物

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對原發(fā)灶不明腫瘤進行免疫組織化學標記物檢測，是幫助確定原發(fā)灶的一種方法，但并非都是特異或敏感的。應避免大包圍地檢測免疫組織化學標記物。與病理科醫(yī)生的溝通對于檢查來說是必不可少的。

腳注

1.ER/PR（estrogen receptor/progesterone receptor）：雌激素受體/孕激素受體；GCDFP-15（gross cystic disease fluid protein 15）：囊泡病液體蛋白15；HepPar-1（hepatocyte paraffin 1）：肝細胞石蠟抗原1；RCC（renal cell carcinoma）：腎細胞癌；PAP（prostate acid phosphatase）：前列腺酸性磷酸酶；PSA（prostate-specific antigen）：前列腺特異性抗原；SF-1（steroidogenic factor-1）：類固醇生成因子-1；TTF-1（thyroid transcription factor 1）：甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1；

經(jīng)Archives of Pathology & Laboratory Medicine許可，轉(zhuǎn)載自Bahrami A, Truong L, Ro J. Undifferentiated tumor: true identity by immunohistochemistry. Arch Pathol Lab Med 2008;132:326-348 。版權(quán)歸美國病理學家協(xié)會所有。

2.根據(jù)醫(yī)生的判斷，TRK蛋白檢測可被視為廣泛的免疫組織化學標志物檢測中的一部分（如果陽性，之后應行NGS進行確定）：

Drilon A, Laetsch TW, Kummar S, et al. Efficacy of larotrectinib in TRK fusion-positive cancers in adults and children.N Engl J Med 2018;378:731-739; 和

Demetri GD，Paz-Ares L，F(xiàn)arago AF等.恩替替尼在NTRK融合陽性腫瘤患者中的療效和安全性：STARTRK-2，STARTRK-1和Alka-372-001的匯總分析.在德國慕尼黑舉行的ESMO會議.2018年10月12日-23日.口頭報告.

OCC-A,2/5

未分化腫瘤的標志物組合

英文版

中文版

腳注：

3.Conner JR, Hornick JL. Metastatic carcinoma of unknown primary: diagnostic approach using immunohistochemistry. Adv Anat Pathol 2015;22(3):149-167.

*.這些標記物不都是特異的或敏感的，也可能存在于其它腫瘤上。

OCC-A,3/5

常用于原發(fā)灶不明腫瘤的免疫組化標志物

英文版

中文版

腳注：

3.Conner JR, Hornick JL. Metastatic carcinoma of unknown primary: diagnostic approach using immunohistochemistry. Adv Anat Pathol 2015;22(3):149-167.

OCC-A,4/5

常用于原發(fā)灶不明腫瘤的免疫組化標志物（續(xù)）

英文版

中文版

腳注：

3.Conner JR, Hornick JL. Metastatic carcinoma of unknown primary: diagnostic approach using immunohistochemistry. Adv Anat Pathol 2015;22(3):149-167.

OCC-A,5/5

常用于原發(fā)灶不明腫瘤的免疫組化標志物（續(xù)）

英文版

中文版

腳注：

3.Conner JR, Hornick JL. Metastatic carcinoma of unknown primary: diagnostic approach using immunohistochemistry. Adv Anat Pathol 2015;22(3):149-167.

原發(fā)灶不明腫瘤的化療原則和可選擇化療方案（OCC-B）

OCC-B,1/9

化療原則和ECOG功能狀況評分

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中文版

化療原則

●考慮對有癥狀的患者（PS 1-2）或無癥狀（PS 0）的侵襲性癌癥患者進行化療。

●基于癌癥的組織學類型選擇化療方案（列于以下章節(jié)和其它方案）。

ECOG功能狀況（PS）評分

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

●分化差的 (高級別 或 間變性) 或 小細胞亞型, 見 NCCN 小細胞肺癌指南

●分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤, 見 NCCN 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南-類癌

OCC-B,2/9

原發(fā)灶不明腺癌的可選化療方案

英文版

中文版

腳注：

a.這些方案可與放療同步使用。

b.僅用于體能狀態(tài)評分ECOG 0-1的患者。

c.用于不適合接受鉑類為基礎方案化療的患者。

d.用于推斷原發(fā)部位在胃腸道的患者。

e.僅用于MSI-H（或dMMR）的腫瘤患者。

OCC-B,3/9

原發(fā)灶不明腺癌的可選化療方案

英文版

中文版

首選方案

紫杉醇+卡鉑

紫杉醇 175-200mg/m²，靜脈輸注，第1天

卡鉑 AUC 5-6，靜脈輸注，第1天

每3周為一個周期¹

吉西他濱+順鉑

吉西他濱 1000-1250mg/m²，靜脈輸注，第1天和8天

順鉑 75mg/m²，靜脈輸注，第1天

每3周為一個周期²

CapeOX

奧沙利鉑 130mg/m²，靜脈輸注，第1天

卡培他濱 850-1000mg/m²，口服，每日兩次，第1-14天

每3周為一個周期³

mFOLFOX6

奧沙利鉑 85mg/m²，靜脈輸注，第1天

亞葉酸鈣^* 400mg/m²，靜脈輸注，第1天

氟尿嘧啶 400mg/m²，靜脈推注（bolus），第1天，然后氟尿嘧啶 1200mg/m²/d 持續(xù)靜脈輸注×2天（總量2400mg/m²，輸注46-48小時）

每2周為一個周期^3,4

mFOLFOX6 + 放療

奧沙利鉑 85mg/m²，靜脈輸注，第1天

亞葉酸鈣^* 400mg/m²，靜脈輸注，第1天

氟尿嘧啶 400mg/m²，微量泵靜脈泵入，第1天；然后氟尿嘧啶 800mg/m²/d 持續(xù)靜脈輸注24小時，第1天和第2天

每2周為一個周期×3周期，聯(lián)合放療⁵

FOLFIRI

伊立替康 180mg/m²，靜脈輸注，第1天

亞葉酸鈣^*400mg/m²，靜脈輸注（匹配伊立替康輸注的持續(xù)時間），第1天

氟尿嘧啶 400mg/m²，微量泵靜脈泵入，第1天，然后氟尿嘧啶 1200mg/m²/d 持續(xù)靜脈輸注×2天（總量2400mg/m²，輸注46-48小時）

每2周為一個周期^6-10

其它推薦方案 

多西他賽+卡鉑

多西他賽 65mg/m²，靜脈輸注，第1天

卡鉑 AUC 5-6，靜脈輸注，第1天

每3周為一個周期¹¹

吉西他濱+多西他賽

吉西他濱1000mg/m²，靜脈輸注，第1天和8天

多西他賽 75mg/m²，靜脈輸注，第8天

每3周為一個周期¹²

多西他賽+順鉑

多西他賽 60-75mg/m²，靜脈輸注，第1天

順鉑 75mg/m²，靜脈輸注，第1天

每3周為一個周期¹³

伊立替康+卡鉑

伊立替康 60mg/m²，靜脈輸注，第1、8、15天

卡鉑 AUC 5-6，靜脈輸注，第1天

每4周為一個周期¹⁴

卡培他濱

卡培他濱 850-1250 mg/m²，口服，BID，d1-14

每3周為一個周期¹⁵

卡培他濱+放療

卡培他濱625-825 mg/m²，口服，BID，d1-5或d1-7

每周一次×5周（與放療同步）¹⁶

靜脈推注或輸注氟尿嘧啶/亞葉酸鈣^*

Roswell Park方案

亞葉酸鈣^* 500 mg/m² 靜脈輸注2小時 d1,8,15,22,29,36

氟尿嘧啶 500 mg/m² 靜脈推注（亞葉酸鈣^*開始給藥后1小時） d1,8,15,22, 29,36

每8周為一個周期¹⁷

簡化的每兩周一次輸注氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（sLV5FU2）

亞葉酸鈣^* 400 mg/m² 靜脈輸注2小時，d1；接著給予氟尿嘧啶400 mg/m² 靜脈推注后以1200 mg/m²/d的劑量滴速持續(xù)輸注2天（總量2400 mg/m²，輸注46-48小時)

每2周為一個周期¹⁸

腳注:

*.某些以氟尿嘧啶為基礎的方案有指征使用亞葉酸鈣。取決于獲取的條件，這些方案可能與亞葉酸鈣或不與亞葉酸鈣一起使用。

OCC-B,4/9

原發(fā)灶不明腺癌的可選化療方案

英文版

中文版

其它推薦方案（續(xù)）

每周輸注方案

亞葉酸鈣^* 20 mg/m² 靜脈輸注2小時 d1,8,15,22,29,36

氟尿嘧啶 500 mg/m² 靜脈推注（亞葉酸鈣^*開始給藥后1小時）

每周為一個周期¹⁹

氟尿嘧啶 2600 mg/m² 輸注24小時 + 亞葉酸鈣^* 500 mg/m²

每周為一個周期¹⁹

氟尿嘧啶+放療

氟尿嘧啶 200-250 mg/m² 持續(xù)靜脈輸注24小時 qd d1-5或d1-7

每周一次×5周，聯(lián)合放療²⁰

用于某些情況的方案

紫杉醇+卡鉑+依托泊苷^b

紫杉醇 175-200mg/m²，靜脈輸注，第1天

卡鉑 AUC 5-6，靜脈輸注，第1天

依托泊苷 50mg/d 口服與100mg/d 口服交替，第1-10天

每3周為一個周期²¹

伊立替康+吉西他濱^c

伊立替康 100mg/m²，靜脈輸注，第1天和第8天

吉西他濱 1000mg/m²，靜脈輸注，第1和8天

每3周為一個周期²²

FOLFIRINOX^b,d

奧沙利鉑 85 mg/m² IV d1

伊立替康 180 mg/m² IV d1

亞葉酸鈣^* 400 mg/m² d1

氟尿嘧啶 400 mg/m² d1

氟尿嘧啶 1200 mg/m² 持續(xù)輸注24小時×2天（從第1天開始，總量 2400 mg/m²，輸注46-48小時)

每2周為一個周期²³

帕博利珠單抗^e

2 mg/kg IV d1

每3周為一個周期^24,25

或

200 mg IV d1

每3周為一個周期²⁶

腳注:

*.某些以氟尿嘧啶為基礎的方案有指征使用亞葉酸鈣。取決于獲取的條件，這些方案可能與亞葉酸鈣或不與亞葉酸鈣一起使用。

b.僅用于體能狀態(tài)評分ECOG 0-1的患者。

c.用于不適合接受鉑類為基礎方案化療的患者。

d.用于推斷原發(fā)部位在胃腸道的患者。

e.僅用于MSI-H（或dMMR）的腫瘤患者。

OCC-B,5/9

原發(fā)灶不明麟癌的可選化療方案

英文版

中文版

腳注：

a.這些方案可與放療同步使用。

b.僅用于體能狀態(tài)評分ECOG 0-1的患者。

OCC-B,6/9

原發(fā)灶不明麟癌的可選化療方案

英文版

中文版

首選方案

紫杉醇+卡鉑

紫杉醇 175-200mg/m²，靜脈輸注，第1天

卡鉑 AUC 5-6，靜脈輸注，第1天

每3周為一個周期¹

mFOLFOX6

奧沙利鉑 85mg/m²，靜脈輸注，第1天

亞葉酸鈣^* 400mg/m²，靜脈輸注，第1天

氟尿嘧啶 400mg/m²，靜脈推注（bolus），第1天，然后氟尿嘧啶 1200mg/m²/d 持續(xù)靜脈輸注×2天（總量2400mg/m²，輸注46-48小時）

每2周為一個周期^3,4

mFOLFOX6 + 放療

奧沙利鉑 85mg/m²，靜脈輸注，第1天

亞葉酸鈣^* 400mg/m²，靜脈輸注，第1天

氟尿嘧啶 400mg/m²，微量泵靜脈泵入，第1天；然后氟尿嘧啶 800mg/m²/d 持續(xù)靜脈輸注24小時，第1天和第2天

每2周為一個周期×3周期，聯(lián)合放療⁵

其它推薦方案 

順鉑+吉西他濱

順鉑 75mg/m²，靜脈輸注，第1天

吉西他濱 1000-1250mg/m²，靜脈輸注，第1天和8天

每3周為一個周期²

卡培他濱

卡培他濱 850-1250 mg/m²，口服，BID，d1-14

每3周為一個周期¹⁵

卡培他濱+放療

卡培他濱625-825 mg/m²，口服，BID，d1-5或d1-7

每周一次×5周（與放療同步）¹⁶

靜脈推注或輸注氟尿嘧啶/亞葉酸鈣^*

Roswell Park方案

亞葉酸鈣^* 500 mg/m² 靜脈輸注2小時 d1,8,15,22,29,36

氟尿嘧啶 500 mg/m² 靜脈推注（亞葉酸鈣^*開始給藥后1小時） d1,8,15,22, 29,36

每8周為一個周期¹⁷

簡化的每兩周一次輸注氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（sLV5FU2）

亞葉酸鈣^* 400 mg/m² 靜脈輸注2小時，d1；接著給予氟尿嘧啶400 mg/m² 靜脈推注后以1200 mg/m²/d的劑量滴速持續(xù)輸注2天（總量2400 mg/m²，輸注46-48小時)

每2周為一個周期¹⁸

每周輸注方案

亞葉酸鈣^* 20 mg/m² 靜脈輸注2小時 d1,8,15,22,29,36

氟尿嘧啶 500 mg/m² 靜脈推注（亞葉酸鈣^*開始給藥后1小時）

每周為一個周期¹⁹

氟尿嘧啶 2600 mg/m² 輸注24小時 + 亞葉酸鈣^* 500 mg/m²

每周為一個周期¹⁹

氟尿嘧啶+放療

氟尿嘧啶 200-250 mg/m² 持續(xù)靜脈輸注24小時 qd d1-5或d1-7

每周一次×5周，聯(lián)合放療²⁰

紫杉醇+順鉑

紫杉醇 175mg/m²，靜脈輸注，第1天

順鉑 60mg/m²，靜脈輸注，第1天

每3周為一個周期²⁷

多西他賽+卡鉑

多西他賽 75mg/m²，靜脈輸注，第1天

卡鉑 AUC 5-6，靜脈輸注，第1天

每3周為一個周期²⁸

多西他賽+順鉑

多西他賽 60-75mg/m²，靜脈輸注，第1天

順鉑 80mg/m²，靜脈輸注，第1天

每3周為一個周期^13,29

腳注:

*.某些以氟尿嘧啶為基礎的方案有指征使用亞葉酸鈣。取決于獲取的條件，這些方案可能與亞葉酸鈣或不與亞葉酸鈣一起使用。

OCC-B,7/9

原發(fā)灶不明麟癌的可選化療方案

英文版

中文版

其它推薦方案（續(xù)）

順鉑+氟尿嘧啶

順鉑 20mg/m²，靜脈輸注，第1-5天

氟尿嘧啶 700mg/m²/d ，持續(xù)靜脈輸注，第1-5天

每4周為一個周期³⁰

氟尿嘧啶+順鉑+放療

順鉑 75-100mg/m²，靜脈輸注，d1,29

氟尿嘧啶 750-1000 mg/m² 持續(xù)靜脈輸注24小時 qd d1-4或d29-32

35天為一個周期，聯(lián)合放療³¹

或

順鉑 15mg/m²，靜脈輸注，qd，d1-5

氟尿嘧啶 800 mg/m² 持續(xù)靜脈輸注24小時 qd d1-5

每21天為一個周期×2周，聯(lián)合放療³²

用于某些情況的方案

多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶^b

多西他賽 75mg/m²，靜脈輸注，第1天

順鉑 75mg/m²，靜脈輸注，第1天

氟尿嘧啶 750 mg/m² 持續(xù)靜脈輸注 d1-5

每3周為一個周期³³

腳注:

b.僅用于體能狀態(tài)評分ECOG 0-1的患者。

OCC-B,8/9

參考文獻1-24

OCC-B,9/9

參考文獻25-33

放射治療原則（OCC-C）

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中文版

一般原則

局限性病灶

●對病灶局限的患者考慮進行根治性放療

?劑量方案：對于寡轉(zhuǎn)移灶（1-3個）和肺轉(zhuǎn)移灶，考慮行立體定向消融放療（SABR），48-60 Gy/4-5 f

輔助治療

●如果病灶局限于單個淋巴結(jié)區(qū)伴結(jié)外侵犯或有多個陽性淋巴結(jié)而淋巴結(jié)清掃不充分，考慮在淋巴結(jié)清掃術(shù)后行輔助放療

?劑量方案：劑量45 Gy，加或不加對孤立轉(zhuǎn)移的鎖骨上、腋窩或腹股溝淋巴結(jié)床的推量照射（5-9 Gy/1.8-2.0 Gy）

姑息治療

●考慮對有癥狀的患者行姑息放療。

?大分割放療可作于不受控制的疼痛、即將發(fā)生的病理性骨折或即將發(fā)生脊髓壓迫性損傷的姑息治療。

?劑量方案：有許多大分割方案可供考慮，但最常采用的是經(jīng)典的8 Gy/1f，20 Gy/4-5 f或30 Gy/10 f。