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患了急性心肌梗死，尤其是面積較大的心肌梗死（如前壁心肌梗死），支架或溶栓可挽救心肌，挽救生命。越早做，挽救的心肌面積越多，挽救生命的幾率越高。但是，即使支架或溶栓非常及時(shí)和非常成功的患者，這些急性治療也僅是階段性的姑息治療。 做好急性期后的二級(jí)預(yù)防（防再梗死、再支架或搭橋以及心臟猝死的意外），十分重要，需求極大。但目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這方面的服務(wù)供給明顯不足，甚至缺位，或僅僅停留在口頭上尚不落地。 得了心肌梗死，放了支架后，醫(yī)患雙方一般比較重視冠狀動(dòng)脈血管的維護(hù)。一是雙方都不愿支架里出事；二是不少患者除在導(dǎo)致心肌梗死的“罪犯血管”放了支架外，其他血管還或多或少有些不同程度的狹窄，還未達(dá)到應(yīng)放支架的程度?；颊吲c家屬會(huì)對(duì)這些血管的問(wèn)題也不放心，害怕出事。 預(yù)防血管里再出事，支架本身再出事（支架內(nèi)長(zhǎng)期存在發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，支架內(nèi)也會(huì)再發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，支架兩端血管接頭處可能發(fā)生狹窄，少數(shù)支架斷裂帶來(lái)血栓風(fēng)險(xiǎn)的增加），預(yù)防其他血管狹窄加重，應(yīng)注意： 一、吸煙者，一定要戒煙。吸煙（包括吸二手煙），一是促進(jìn)支架內(nèi)或其他有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的血管內(nèi)發(fā)生血栓，起到誘發(fā)急性血栓，是引發(fā)急性心肌梗死或心臟猝死的導(dǎo)火索；二是吸煙可加重動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展；三是吸煙可損傷血管內(nèi)層--內(nèi)皮細(xì)胞分泌強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑一氧化氮的功能，誘發(fā)血管痙攣。 得了心肌梗死，放了支架，不戒煙的患者是對(duì)自己的生命不負(fù)責(zé)任！這是不能犯的錯(cuò)誤。只管做支架，而不指導(dǎo)幫助患者戒煙的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生也是不盡責(zé)的。 二、要堅(jiān)持用中等劑量的他汀（各類原研他汀的一片劑量），把低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）降至<1.8mmol/L，低一些更好。如單用他汀中等劑量，不能把壞膽固醇降至目標(biāo)值以下，可聯(lián)合用依折麥布半片-1片（5-10mg）。 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，預(yù)防血管狹窄加重，降壞膽固醇是硬道理。降壞膽固醇可穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)斑塊?！昂谪埌棕垺弊プ±鲜缶褪呛秘?。他汀劑量倍增，降壞膽固醇的效果僅增6%；聯(lián)合用5-10mg依折麥布降壞膽固醇效果增加15%-20%。他汀的主要副作用均與劑量相關(guān)。同樣劑量他汀中國(guó)患者的副作用比西方患者更大！根本無(wú)必要也很難長(zhǎng)期服用40mg或80mg大劑量立普妥，突擊使用立普妥40mg-80mg也是“皇帝的新衣”一樣的荒謬。 三、用好阿司匹林與氯吡格雷二種抗血小板藥物（“雙抗”）一年。一年后，停氯吡格雷，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用阿司匹林75-100mg/日。不建議花上千元錢(qián)去常規(guī)篩查氯吡格雷抵抗，花錢(qián)查的結(jié)果與臨床并不完全相符。 四、堅(jiān)持力所能及的有氧運(yùn)動(dòng)。爭(zhēng)取在心臟預(yù)防康復(fù)中心過(guò)好支架人生俱樂(lè)部做6個(gè)月的康復(fù)。 我要特別提醒患者重視的是對(duì)心肌和心臟的保護(hù)。即如何在得心肌梗死后，保護(hù)好心功能。 心肌梗死，顧名思義是心肌的一部分由于缺血發(fā)生了壞死。壞死的心肌部分喪失了收縮功能，其他未壞死的心肌會(huì)代償?shù)募訌?qiáng)收縮。久而久之，導(dǎo)致壞死的心肌部分逐漸變薄，最終整個(gè)心臟收縮功能會(huì)逐漸減弱，可能發(fā)展為心力衰竭。 心力衰竭是冠心病的一個(gè)嚴(yán)重后果，降低生活質(zhì)量，增加猝死與總死亡率。而心力衰竭在患心肌梗死，做過(guò)支架后并不會(huì)馬上發(fā)生。因此，醫(yī)患雙方缺乏緊迫感。加上醫(yī)院只賣(mài)汽車(chē)，不辦4S店，做完支架無(wú)后續(xù)服務(wù)，對(duì)血管保護(hù)還會(huì)提醒患者，因?yàn)橹Ъ艹隽耸驴倢?duì)醫(yī)患雙方都不好，而對(duì)心功能保護(hù)就明顯關(guān)注不足了。保護(hù)心功能是需花時(shí)間與精力，又不掙大錢(qián)的活，這就特別需要致力于心臟預(yù)防與康復(fù)的醫(yī)生們，把患者組織成俱樂(lè)部，也需把保護(hù)心功能的知識(shí)廣泛傳播給廣大患者。 保護(hù)心功能的知識(shí)，我很通俗地告訴大家-----三駕馬車(chē)，開(kāi)足馬力！ 1、螺內(nèi)酯 20mg 每日一次； 2、β受體阻滯劑，以下三選其一 （1）緩釋倍他樂(lè)克：每片47.5mg，可從半片至1片開(kāi)始，根據(jù)每個(gè)患者各自情況，逐漸加量至1片半至2片，甚至更大劑量。可每日一次服，也可一日二次服。注意優(yōu)先選緩釋劑型。 （2）比索洛爾（康忻或博蘇）：每片5mg，可從半片至1片開(kāi)始，逐漸加量；可用至2片。 （3）卡維地洛：可從2.5mg日2次開(kāi)始，逐漸加量至10mg，日2次。 不同患者最終可耐受的劑量不同，一定要個(gè)體化。 這里用藥的一個(gè)誤區(qū)是怕心率慢。實(shí)際上，在清醒安靜時(shí)，心率50-60次/分，偶然再慢一點(diǎn)，夜間有個(gè)別長(zhǎng)間歇，只要無(wú)自覺(jué)不適，不但有效，而且安全。 如不能用上述藥物（如哮喘），可用新藥伊伐布雷定。 3、“普利”或“沙坦”類 可首選“普利”類的一種： （1）卡托普利：可從12.5mg，每日3次開(kāi)始，逐漸增加劑量，可用至50mg每日3次，即總量150mg； （2）依那普利：從2.5mg每日2次，逐漸加量可用至10mg每日2次； （3）培哚普利：從2mg每日1次，逐漸加量，可用至8mg/日。 還可選福辛普利，貝那普利等。 “普利”類藥的最常見(jiàn)副作用是“干咳”，如不能耐受，可更換成“沙坦”類藥物。如纈沙坦、坎地沙坦。 “普利”與“沙坦”說(shuō)明書(shū)上的適用證都是治療高血壓的降壓藥?；剂诵募」Ｋ赖暮芏嗷颊哐獕翰桓吡?，往往不理解用這些藥的重要意義。在調(diào)整劑量時(shí)，主要注意的也是血壓?jiǎn)栴}。應(yīng)對(duì)的方法是從小劑量開(kāi)始，循序漸進(jìn)，逐漸增加，因人而異。不一定每個(gè)人都能耐受推薦的最大劑量，但要認(rèn)真摸索出自己可耐受的最大劑量。 前壁心肌梗死的患者病后超聲心動(dòng)圖檢查可能發(fā)現(xiàn)室壁瘤。室壁瘤不是“腫瘤”，是梗死部分收縮減弱變薄后向外突出，在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟局部鼓出個(gè)“小包”，這也并不可怕，更應(yīng)注意把上述“三駕馬車(chē)”開(kāi)足馬力。 評(píng)估心功能，主要負(fù)責(zé)向全身射血的左心室功能的方法是超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖報(bào)告單上常打印一堆令患者緊張困惑的“垃圾指標(biāo)”，世上本無(wú)事，醫(yī)生不解釋，反成了大事。諸如“輕度二尖瓣關(guān)閉不全”“輕度三尖瓣關(guān)閉不全”“輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”“左室假腱索”“左室舒張功能不良”“左室松弛功能不良”...... 得了心肌梗死，每年應(yīng)復(fù)查一次超聲心動(dòng)圖，來(lái)評(píng)價(jià)心功能。大家只需重點(diǎn)關(guān)注兩項(xiàng)主要指標(biāo)：（1）左心室舒張末徑，一般應(yīng)小于50mm，至少應(yīng)小于55mm；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），通常應(yīng)不低于50%。 如果心肌梗死后上述這兩個(gè)指標(biāo)不正常了，更要及早并長(zhǎng)期堅(jiān)持把三駕保護(hù)心功能的馬車(chē)馬力開(kāi)足，這些指標(biāo)可能維持，并可能改善。這是預(yù)防心力衰竭的關(guān)鍵！ 超聲心動(dòng)圖無(wú)創(chuàng)，成本不高，簡(jiǎn)便易行，但質(zhì)控存在問(wèn)題。同一患者，同一時(shí)期，不同醫(yī)院或同一醫(yī)院的不同醫(yī)生報(bào)告的結(jié)果有時(shí)差別很大。要注意選擇同一醫(yī)生的連續(xù)監(jiān)測(cè)，看動(dòng)態(tài)改變，這樣才靠譜，否則有可能會(huì)給患者帶來(lái)新的焦慮與不安?。ㄔ瓌?chuàng)： 胡大一大夫 ） |
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