一、急性心肌梗死快速年輕化

急性心肌梗死已是年富力強(qiáng)中年人，尤其男性的常見急癥。我今天講的這位去年患急性下后壁心肌梗死的患者出生于1979年，急性心肌梗死發(fā)病年齡42歲。

二、年輕的急性心肌梗死患者的發(fā)病特點(diǎn)

大多青中年急性心肌梗死患者發(fā)病突然，事先運(yùn)動(dòng)和日常生活無心絞痛癥狀，無預(yù)兆。

青中年急性心肌梗死的患者在突發(fā)血栓快速閉堵向心肌供血的某一支冠狀動(dòng)脈之前，因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的血管狹窄程度多為輕中度，狹窄程度不足以引起運(yùn)動(dòng)中心肌供血不足，因而無心絞痛癥狀。

但這些患者大多生活方式不健康，熬夜，過勞，工作精神壓力大，運(yùn)動(dòng)少，吸煙，大量飲酒，煙酒成為社會(huì)的常態(tài)。

又不重視高血壓、高血糖、血脂異常、肥胖的管理。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致的血管狹窄不重，但為易破裂的不穩(wěn)定斑塊。一旦斑塊破裂，很快在破裂部位形成血栓，閉堵血管速度快，人體來不及啟動(dòng)側(cè)支循環(huán)的代償機(jī)制，導(dǎo)致心肌壞死。

三、喝大酒是導(dǎo)致斑塊破裂的誘因

這位1979年出生的患者，急性下后壁心肌梗死發(fā)生在大量飲酒后的夜間。

喝大酒引起血壓升高，心率加快。甚至在有些患者，可誘發(fā)快而不規(guī)律的心律失常——心房顫動(dòng)；導(dǎo)致不穩(wěn)定的易損斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，造成急性心肌梗死悲??！更嚴(yán)重可發(fā)生心臟猝死！

四、吸煙不僅傷肺，更傷心！

這位中年急性心肌梗死患者，無高血壓，血糖正常。低密度脂蛋白膽固醇無明顯升高，無超重肥胖。但從18歲就開始吸煙，每日（1-2包），大量喝酒。這是很多中青年心肌梗死患者的共性。長(zhǎng)期大量吸煙不僅傷肺，而且促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和快速進(jìn)展。吸煙和大量喝酒又是最終導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊破裂與血栓形成的導(dǎo)火線。

五、有胸痛上醫(yī)院，急性心肌梗死優(yōu)選支架手術(shù)。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命！

前面我們講了急性心肌梗死的原因是不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成。支架手術(shù)是開通血栓閉塞的血管，盡快恢復(fù)一度中斷血供的心肌血液供應(yīng)，搶在心室肌發(fā)生不可逆壞死前，開通血管，挽救瀕臨死亡的心肌，挽救患者生命。在沒有做支架手術(shù)的農(nóng)村地區(qū)可及早靜脈注射溶栓藥物。

如果能在胸痛開始后1小時(shí)內(nèi)用支架或溶栓藥物開通血栓閉塞的血管，可能幾乎不見心肌壞死的痕跡；如在胸痛起始后3小時(shí)內(nèi)支架或溶栓，可很大幅度挽救心肌而且溶栓和支架效果相當(dāng)；6小時(shí)內(nèi)溶栓或支架，患者仍可明顯獲益；但發(fā)病超過12小時(shí)，溶栓或支架即使可以開通血栓閉塞的血管，但該血管供應(yīng)的心肌可能已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的壞死。

這位42歲患者以及許多青中年急性心肌梗死患者，由于平時(shí)身體好，喝大酒后胸悶胸痛，未意識(shí)到是心肌梗死。未及時(shí)去醫(yī)院急救。休息后癥狀緩解，發(fā)病一周后才到醫(yī)院做心電圖，診斷為下后壁心肌梗死，在右冠狀動(dòng)脈內(nèi)放了三個(gè)支架。

六、支架術(shù)后沒有心臟康復(fù)的痛苦

支架放過，醫(yī)生很快為患者辦了出院手續(xù)，只開了他?。ㄈ鹗娣ニ?span>10mg）和預(yù)防支架內(nèi)血栓的兩種抗血小板藥物——阿司匹林和替格瑞洛，未對(duì)患者提及預(yù)防心功能不全的措施。

患者出院后情緒很焦慮。孩子才兩歲，擔(dān)心心肌梗死會(huì)影響壽命。睡眠變得很差，白日乏力，時(shí)有心慌、出汗。到醫(yī)院復(fù)診，查超聲心動(dòng)圖示有左心室稍大，舒張末直徑54mm，射血分?jǐn)?shù)在50%以上；查反映心功能血化驗(yàn)指標(biāo)NT-Pro-BNP輕度升高。醫(yī)生說有心力衰竭，給患者用利尿劑呋塞米。

此后患者更加焦慮不安，查閱各種信息，認(rèn)為心功能下降和心力衰竭更影響壽命。

患者出院后，當(dāng)?shù)貨]有心臟康復(fù)，即不知如何運(yùn)動(dòng)、如何吃飯，也不知該用什么藥保護(hù)心臟功能?；颊呔妥詫W(xué)，尋找綜合分析疾病的知識(shí)，知道了保護(hù)心功能要用對(duì)、用好三類藥物：1、沙庫巴曲/纈沙坦；2、緩釋倍他樂克和螺內(nèi)酯；還看到降糖新藥達(dá)格列凈可用于心力衰竭?；颊卟粌H知道用什么藥，而且自己掌握了如何遞增藥物劑量。找到我看病時(shí)，他上午用沙庫巴曲/纈沙坦200mg，下午100mg，緩釋倍他樂克兩片（每片47.5mg），和螺內(nèi)酯20mg和達(dá)格列凈10mg。

他也學(xué)會(huì)了要強(qiáng)化降膽固醇。在醫(yī)生出院處方的瑞舒伐他汀基礎(chǔ)上加用了一片依折麥布，低密度脂蛋白膽固醇降至1.2-1.5mmol/L。

但患者擔(dān)心心力衰竭，一直服呋塞米；加上用了達(dá)格列凈，體重快速下降，感體乏無力。

本應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生提供的藥物處方，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提供，患者被逼自學(xué)成才。比很多醫(yī)生用藥都到位！

七、對(duì)心功能的過度關(guān)注，走進(jìn)焦慮的死胡同

由于患者非常擔(dān)心心力衰竭對(duì)壽命的影響，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每月查NT-Pro-BNP，結(jié)果都正常。但一月一次的超聲心動(dòng)圖報(bào)告的矛盾結(jié)果卻使患者心神不安，焦慮日益加重，徹夜不眠。有的超聲心動(dòng)圖報(bào)告左心室增大明顯（舒張末直徑超過60mm，但左心室射血分?jǐn)?shù)正常，在50%以上；而有的報(bào)告左心室增大不明顯，左心室射血分?jǐn)?shù)卻42%）。

患者決定來北京，住入北大人民醫(yī)院心內(nèi)科詳細(xì)查，系統(tǒng)治。超聲心動(dòng)圖報(bào)告，左心室舒張末直徑58mm，左心室射血分?jǐn)?shù)51%（Simson法46%）?；颊呖床欢裁词裁礈y(cè)量方法，但認(rèn)為低的左心室射血分?jǐn)?shù)可靠，表明自己還是有心力衰竭。醫(yī)院心內(nèi)科也發(fā)現(xiàn)診斷患者有焦慮。但我萬萬沒想到，住院期間和出院帶藥開了三種抗焦慮藥：1、早餐后一片草酸艾司西酞普蘭（20mg/片）；2、早餐后和午餐后各一片黛力新；3、中午和睡前各一片勞拉西泮。還開有幾種無效的中成藥。

患者與家屬說，住院前是睡不著，住院出院后整日昏昏欲睡，根本無法正常生活工作。

抗焦慮藥不是不該用，用的太“狼虎”了！

每一個(gè)患者的故事都反映兩個(gè)基本問題。第一，每個(gè)人如何做好自身健康的第一責(zé)任人，珍愛健康，改變不健康生活方式；第二，我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)科室及醫(yī)生，如何為患者提供術(shù)后的康復(fù)，系統(tǒng)隨訪管理，個(gè)體化落實(shí)好五大處方。而且醫(yī)療行為要規(guī)范，不能過度支架，也不能過度用藥！

胡大一健康口訣

飯吃八分飽、日行萬步路

胡大一慢病健康的五大處方

藥物處方

運(yùn)動(dòng)處方

營養(yǎng)處方

心理（睡眠）處方

戒煙限酒處方

胡大一健康三字經(jīng) 

管住嘴  邁開腿

零吸煙  多喝水

好心態(tài)  莫貪杯

睡眠足  別過累

樂助人  心靈美

家和睦  壽百歲