作者：韓振軍第七屆中國優(yōu)秀基層呼吸醫(yī)師，第三屆中國最美基層呼吸醫(yī)師提名獎獲得者。

慢阻肺一旦罹患，伴隨一生。既然無法根除，我們就想辦法減輕疾病對我們的危害，減緩疾病發(fā)展的速度，降低急性加重甚至死亡等不愉快事件的發(fā)生風險。不僅僅讓生命的列車晚一點到站，而且還要有滋有味的生活質(zhì)量。這就是我們治療穩(wěn)定期慢阻肺的目的！

在慢阻肺病情演變的不同階段，因其輕重不同，治療方法也不相同。我前面兩篇文章，已經(jīng)講到疾病輕重的評估，常用的藥物，目的是為為了介紹本文的合理用藥。藥物猶如醫(yī)生手下的士兵，合理用藥猶如排兵布陣。指揮得當，才能獲勝，否則，就會打敗仗。

用藥管理

如何排兵布陣？基于同質(zhì)化的管理，現(xiàn)在是全球統(tǒng)一指揮：就是按照GOLD標準，把慢阻肺分為ABCD四組，每一個組的用藥方法不同（參見圖1），我按組逐一給大家解釋。

為了便于理解和節(jié)約篇幅，我先把這幾類藥物的簡稱介紹給大家。

表1 慢阻肺治療藥物類別簡稱一覽表

圖1 慢阻肺穩(wěn)定期理想化藥物治療原則圖

1. A 組

A 組患者治療要點如下：

（1）初始治療：一般僅僅需要一種支氣管擴張劑，短效或長效均可（參見表2）。短效藥物首選“傻爸”，次選“傻媽”。

表2 A組慢阻肺藥物列表（僅選一種即可）

（2）升級治療：如果癥狀不能改善，及時更換藥物。換藥原則：

短效藥物不互換。

短效藥物無效可以更換為長效，但長效不能更換為短效。

長效首選“辣媽”，次選“辣爸”。

（3）維持治療：癥狀得到改善，應繼續(xù)使用原藥。

（4）停藥原則：如果癥狀完全控制，且非藥物療法（另文介紹）能夠堅持，甚至可以停藥觀察。

2. B組

B組是慢阻肺治療的核心，也是治療的樣板。分五方面。

（1）初始治療：

初始治療方案1：任選一種長效支氣管擴張劑單藥治療（見表3）。具體選用哪種藥物，應取決于當?shù)氐尼t(yī)療資源，病人對癥狀緩解的感知情況與偏好。傾向于“辣媽”（如噻托溴銨粉吸劑）。

初始治療方案2：兩種長效支氣管擴張劑聯(lián)合使用。適用于：mMRC3-4分，CAT30—40分嚴重呼吸困難患者。

初始治療方案3：選擇LABA/ICS。適用于：有哮喘史者，臨床診斷是哮喘-慢阻肺重疊，或者外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)增高的患者。

（2）升級方案：初始治療失敗，不能控制癥狀，患者不能預防急性加重事件的，治療需要升級。

經(jīng)典升級方案：升級為LABA/LAMA兩種長效支氣管擴張劑聯(lián)合的雙支擴制劑。許多地方購買不到兩種藥物聯(lián)合到一個裝置的產(chǎn)品，可以自己組合：如福莫特羅粉吸劑與噻托溴銨粉吸入劑同時使用、沙美特羅粉吸劑與噻托溴銨粉吸入劑同時使用，未嘗不可。

次選升級方案：LABA/LAMA方案治療失敗的，可以嘗試LABA/ICS。

（3）補救方案：無論哪種升級方案失敗后，都可以升級為LABA/LAMA/ICS三聯(lián)治療。

（4）降階梯治療：如果多藥或者兩種支氣管擴張劑聯(lián)合治療后，患者癥狀得到控制很長時間，經(jīng)過專業(yè)呼吸醫(yī)生重新評估，符合A組標準，且非藥物療法能夠堅持，可以降級治療。三聯(lián)的降為二聯(lián)，二聯(lián)的降為一種長效支氣管擴張劑的單藥治療。撤藥順序原則是：先撤ICS，再LABA，后LAMA。但要至少保證有一個LAMA或者LABA使用。

（5）關注全身情況

B組患者常有共患疾病，如心衰、肺癌、高血壓等，治療慢阻肺的同時，應給予關注。如果呼吸困難控制不滿意，應該想到合并癥的問題有沒有處理好。

表3 B組慢阻肺藥物列表

3. C組

C組患者的選藥最讓人糾結(jié)。雖然預后不滿意，但癥狀輕，所以藥物選擇水平低于B組，應該說是B組的簡略版。

（1）初始治療方案：應選擇一種長效支氣管擴張劑單藥治療。傾向于首選LAMA，次選LABA。

（2）升級方案：治療失敗，升級為LABA+LAMA兩種長效支氣管擴張劑聯(lián)合使用，次選LABA/ICS 。

（3）關注全身情況

C組患者共患疾病更多，身體素質(zhì)更差。所以C組患者更應該關注全身情況。

表4 C組慢阻肺藥物列表

4. D 組

D組患者選藥相對寬松，只要能夠安全控制癥狀就行。

（1）初始治療

初始治療方案1：首先選用 LABA/LAMA 聯(lián)合治療。

初始治療方案2：有哮喘史者，臨床診斷是哮喘-慢阻肺重疊，或者外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)增高的患者，首選 LABA/ICS。

初始治療方案3：備選方案，藥品來源匱乏時，至少保證有一種LAMA或者LABA。

（2）升級治療

經(jīng)典升級方案：初始治療失敗，不能控制癥狀，也不能預防急性加重事件的，升級為LABA/LAMA/ICS三聯(lián)治療。

次選升級方案：LABA/LAMA方案治療失敗的，可以嘗試LABA/ICS。如果嘗試失敗，再進入經(jīng)典升級方案。

補救治療

LABA/LAMA/ICS三聯(lián)升級治療失敗，可予以補救措施。

補救方案1：LABA/LAMA/ICS三聯(lián)+選擇性磷酸二酯酶4抑制劑羅氟司特?；蛘叻沁x擇性磷酸二酯酶抑制劑茶堿類，如氨茶堿緩釋片等。

補救方案2：LABA/LAMA/ICS三聯(lián)+阿奇霉素。

補救方案3：LABA/LAMA/ICS+羅氟司特（或者氨茶堿）+阿奇霉素。警惕：阿奇霉素減緩茶堿代謝，容易導致茶堿中毒。

表5 D組慢阻肺穩(wěn)定期藥物選擇列表

撤藥降梯方案

如果治療成功，癥狀長期得到控制，在充分評估條件下符合B或者C組標準，可以考慮降階梯治療。

經(jīng)濟條件差的，撤藥順序原則是：先羅氟司特，次ICS，再LABA。但要至少保證有一個LAMA。許可長期口服氨茶堿。

經(jīng)濟狀況好的，撤藥順序：先ICS，次再LABA。但要至少保證有一個LAMA。羅氟司特只要沒有副作用存在，可以長時間使用。

姑息治療階段

自然規(guī)律決定了生命不可永生。醫(yī)生的職責不僅僅是治病，而是讓病人無痛。醫(yī)生尊重的是生命，慰藉的心靈，安頓的是靈魂。所以當三階段措施結(jié)束，依然不能控制的時候，就只能姑息治療。這個時候，與其說是治療，不如說是純粹的心理安慰。只要能解除病人痛苦，什么方法均可以使用。常用的藥物有：

口服糖皮質(zhì)激素（如：強的松）；

口服β2受體激動劑（如：舒喘靈、特布他林、丙卡特羅、班布特羅）；

包括中成藥在內(nèi)的中藥；

其他對癥治療藥物；

不危及身體健康、經(jīng)濟和財產(chǎn)安全任何靈魂安頓方式。

額外補充

至此，我把慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療布局講完。需要強調(diào)的是：

病情評估與初始治療的藥物選擇，應該聽從專業(yè)的呼吸科大夫的意見。

需要方案調(diào)整，無論是藥物升級，還是降階梯治療，也須聽從呼吸科醫(yī)生的建議。

只有已經(jīng)熟悉自己病情、熟練了解自己藥物的性質(zhì)的患者才可以自行調(diào)整藥物，但仍然需要常常與醫(yī)生聯(lián)系。

無論是ABCD任何一組，只要咳痰明顯，都可以使用祛痰藥。

不論患者的癥狀是突然加重還是逐漸加重，當添加藥物種類或者劑量都無法控制的時，就是進入“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”了，必須無條件地聯(lián)系醫(yī)生，請求醫(yī)生幫助。

中國現(xiàn)狀及與國際指南的差距

我前面講的只是理想的方案。由于種種原因，多數(shù)慢阻肺治療達不到指南要求。中國慢阻肺患者普遍采用口服藥物的辦法，拒絕或者不會使用吸入藥物。這是中國慢阻肺死亡率居高不下的重要因素。

除此之外，缺藥，購買不到指南必須的藥物，以及這些藥物沒有納入農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍，病人及家庭負擔不起，也是慢阻肺死亡率持續(xù)不降的推手。尤其是在貧困地區(qū)的農(nóng)村，更為突出?？梢杂靡韵陆鉀Q：

1. 拒絕使用口服藥物，不論是激素還是平喘藥物?？诜邓幬锍?。

上世紀七、八十年代，keating教授分析到：平喘藥物銷售量高的年份，此年新西蘭哮喘病人的死亡率就高，發(fā)現(xiàn)口服平喘藥物是導致哮喘、慢阻肺死亡重要因素。由此，西方國家不再把口服平喘藥物列入治療目錄，而改用吸入性藥物。我們國家推行困難。特別是有些打著中醫(yī)旗號的“祖?zhèn)髅胤健?，多?shù)是口服平喘藥物加口服激素混合而成。常見的組合是“咳喘素（克倫特羅）+地塞米松（或者強的松）”。正常情況下地塞米松可以導致頭胸部脂肪堆積而出現(xiàn)一眼就可以看出的“滿月臉、水牛背”的副作用。但是由于組合了咳喘素（就是“瘦肉精”），消耗了脂肪，普通老百姓看不出來脂肪堆積。但是呼吸科醫(yī)生通過別的致命性副作用依然能夠做出判斷，比如皮膚菲薄，和病人握手可能導致皮下出血，甚至活生生脫一層皮！

輕易不能口服的常見藥物有：地塞米松、強的松、甲潑尼龍、克倫特羅（咳喘素、瘦肉精）、沙丁胺醇片（舒喘靈）、特布他林片（博利康尼）等等。除非在下列情況下許可臨時用藥：缺乏其他藥物，無奈之選的臨時替代；急性加重期臨時用藥；姑息治療。

2. 學會使用藥物的吸入方法。

吸入劑型的出現(xiàn)與發(fā)展，為臨床安全用藥提供了保障。每次吸入劑量僅僅是口服劑量的幾十分之一，不僅完全達到口服藥物的同等效果，而且大大降低了副作用。所以取到醫(yī)生處方藥物后，一定要再請教醫(yī)生正確使用方法。醫(yī)生電話回訪時，需據(jù)實回答情況。

3. 想盡一切辦法，購買標準治療藥物！

很多患者在使用完醫(yī)生開的藥物后，因經(jīng)濟或本地購買不到等原因便不再使用?？烧覍I(yè)呼吸科醫(yī)生調(diào)整能替代的藥物。若自行采用不規(guī)范的治療，無異于“飲鴆止渴”，雖然能一時控制癥狀，卻是在不知不覺中向死亡挺進！

4. 茶堿的特殊地位。

由于多種因素，許多地方慢阻肺藥物嚴重匱乏。而茶堿，尤其是氨茶堿應用卻很普遍。同時，國內(nèi)學者認可茶堿在慢阻肺治療中的地位。盡管國際指南普遍不認可茶堿，但基于國情，許可ABCD任何一組均能口服茶堿治療。這是無奈之舉。如果能夠使用國際指南推薦的藥物，最好不用茶堿。

原則上茶堿緩釋劑最好。非常貧困、偏遠的地區(qū)，茶堿緩釋片也購買不到，只能使用普通的氨茶堿。茶堿是除化痰藥外，唯一許可的慢阻肺口服平喘藥物。

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