1. 支氣管舒張劑：支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎一線治療藥物，通過松弛氣道平滑肌擴張支氣管，改善氣流受限，從而減輕慢阻肺的癥狀，包括緩解氣促、增加運動耐力、改善肺功能和降低急性加重風險。與口服藥物相比，吸入制劑的療效和安全性更優(yōu)，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有β₂受體激動劑、抗膽堿能藥物及甲基黃嘌呤類藥物，可根據(jù)藥物作用及患者的治療反應選用。聯(lián)合應用不同作用機制及作用時間的藥物可以增強支氣管舒張作用，更好改善患者的肺功能與健康狀況，通常不增加不良反應。

（1）β₂受體激動劑：β₂受體激動劑分為短效和長效兩種類型。

短效β₂受體激動劑（SABA）主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常見劑型為加壓定量吸入劑。主要用于按需緩解癥狀，長期規(guī)律應用維持治療的效果不如長效支氣管舒張劑。

長效β₂受體激動劑（LABA）作用時間持續(xù)12 h以上，較SABA更好的持續(xù)擴張小氣道，改善肺功能和呼吸困難癥狀，可作為有明顯氣流受限患者的長期維持治療藥物。早期應用于臨床的藥物包括沙美特羅和福莫特羅，其中福莫特羅屬于速效和長效β₂受體激動劑 。近年來新型LABA起效更快、作用時間更長，包括茚達特羅 、奧達特羅和維蘭特羅等。

不良反應和注意事項：總體來說，吸入β2受體激動劑的不良反應遠低于口服劑型。相對常見的不良反應有竇性心動過速、肌肉震顫（通常表現(xiàn)為手顫）、頭暈和頭疼。不常見的有口咽部刺激。罕見的不良反應有心律失常、異常支氣管痙攣以及心力衰竭人群的氧耗增加，與噻嗪類利尿劑聯(lián)用可能出現(xiàn)低鉀血癥。

（2）抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物通過阻斷M1和M3膽堿受體，擴張氣道平滑肌，改善氣流受限和慢阻肺的癥狀，可分為短效和長效兩種類型。短效抗膽堿能藥物（ SAMA）主要品種有異丙托溴銨。長效抗膽堿能藥物（LAMA）能夠持久的結合M3受體，快速與M2受體分離，從而延長支氣管擴張作用時間超過12 h，新型LAMA作用時間超過24 h，常用LAMA包括噻托溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨和阿地溴銨等。LAMA在減少急性加重及住院頻率方面優(yōu)于LABA ，長期使用可以改善患者癥狀及健康狀態(tài)，也可減少急性加重及住院頻率。

（3）茶堿類藥物：茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，在我國慢阻肺治療中使用較為廣泛。緩釋型或控釋型茶堿制劑口服1~2次/d可以達到穩(wěn)定的血漿藥物濃度，對治療穩(wěn)定期慢阻肺有一定效果。低劑量茶堿在減少急性加重方面尚存在爭議。茶堿聯(lián)合LABA對肺功能及呼吸困難癥狀的改善效果優(yōu)于單獨使用LABA。

不良反應和注意事項：不良反應與個體差異和劑量相關，常見的有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、胸痛、失眠、興奮、心動過速、呼吸急促。過量使用可出現(xiàn)心律失常，嚴重者可引起呼吸、心跳驟停。由于茶堿的有效治療窗小，必要時需要監(jiān)測茶堿的血藥濃度，當血液中茶堿濃度>5 mg/L即有治療作用；>15 mg/L時不良反應明顯增加。茶堿與多種藥物聯(lián)用時要警惕藥物相互作用。

2. 吸入糖皮質(zhì)激素：慢阻肺穩(wěn)定期長期單一應用ICS治療并不能阻止 FEV1 的降低趨勢，對病死率亦無明顯改善；因此不推薦對穩(wěn)定期慢阻肺患者使用單一ICS治療。在使用1種或2種長效支氣管舒張劑的基礎上可以考慮聯(lián)合ICS治療。

穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）患者吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）使用建議

注：在1種或2種長效支氣管舒張劑使用的基礎上考慮聯(lián)合ICS治療

不良反應和注意事項：盡管總體而言ICS的不良反應發(fā)生率低，但ICS有增加肺炎發(fā)病率的風險，發(fā)生肺炎的高危因素如下：①吸煙；②年齡≥55歲；③有急性加重史或肺炎史；④體重指數(shù)<25 kg/m2；⑤mMRC>2分或存在嚴重的氣流受限。其他常見的不良反應有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、聲嘶及皮膚挫傷。罕見的不良反應有過敏反應（皮疹、蕁麻疹、血管性水腫和支氣管痙攣）。非常罕見的有白內(nèi)障、高血糖癥、分枝桿菌感染（包括結核分枝桿菌）、庫欣綜合征、消化不良及關節(jié)痛。

3. 聯(lián)合治療：不同作用機制的支氣管舒張劑聯(lián)合治療優(yōu)于單一支氣管舒張劑治療。SABA聯(lián)合SAMA對肺功能和癥狀的改善優(yōu)于單藥治療。LABA和LAMA聯(lián)合治療也可更好改善肺功能和癥狀，降低疾病進展風險等。目前已有多種LABA和LAMA聯(lián)合制劑，如福莫特羅/格隆溴銨、奧達特羅/噻托溴銨、維蘭特羅/烏鎂溴銨、茚達特羅/格隆溴銨。

ICS和LABA聯(lián)合較單用ICS或單用LABA在肺功能、臨床癥狀和健康狀態(tài)改善以及降低急性加重風險方面獲益更佳。目前已有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅、倍氯米松/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅等多種聯(lián)合制劑。

在ICS+LABA治療后仍然有癥狀的患者中，增加LAMA的三聯(lián)治療能顯著改善肺功能及健康狀態(tài)，減輕癥狀，并能減少急性加重；且與單獨使用LAMA或LABA+LAMA聯(lián)合治療比較，使用三聯(lián)治療的患者能獲得更好的療效。若患者血嗜酸粒細胞計數(shù)≥300個/μl同時癥狀較為嚴重（CAT>20分），可考慮使用ICS+LAMA+LABA治療，其較ICS+LABA有更好的臨床療效。此外，與LAMA單藥治療或LABA+LAMA、ICS+LABA聯(lián)合治療比較，三聯(lián)治療能顯著降低患者病死率。目前國內(nèi)有布地奈德/富馬酸福莫特羅/格隆溴銨和糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏鎂溴銨2種三聯(lián)制劑。

隨訪時若發(fā)生ICS使用不恰當?shù)闹刚骺煽紤]撤除ICS

無論是以改善呼吸困難還是控制急性加重為治療目標的隨訪過程中，對于已經(jīng)使用ICS+LABA+LAMA患者，如發(fā)現(xiàn)有ICS使用不恰當?shù)闹刚?，需要考慮撤除ICS，換用LABA+LAMA。

撤藥指標：

指標：無急性加重史的患者使用ICS、對ICS無應答或出現(xiàn)ICS相關不良反應如反復發(fā)生肺炎或合并分枝桿菌感染。

評估指標：

撤離ICS前要再次評估使用ICS的風險和獲益，撤除ICS時建議逐漸減量，同時密切隨訪肺功能、癥狀以及急性加重頻次。

編排：瑞雪 | 審校：蘭葉