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2019年10月第四周（總第117期） 本期心資訊內(nèi)容包括： ▲ 五年隨訪研究證實(shí)PCSK9的安全性、有效性 ▲ 使用口服抗凝藥物需要警惕骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)心血管研究的最新成果盡在本期“每周‘心’資訊” 點(diǎn)擊文章底部閱讀原文，可下載對(duì)應(yīng)原文 
既往已有多項(xiàng)研究顯示夜間睡眠血壓對(duì)心血管健康同樣具有重要意義。其實(shí)血壓在自然狀態(tài)下存在自身的晝夜節(jié)律，而正是由于這種晝夜節(jié)律的存在，在不同時(shí)間服用降壓藥物對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)都會(huì)產(chǎn)生重要影響。例如人體的腎素-血管緊張素-醛固酮受體在夜間睡眠時(shí)活性最強(qiáng)，因此理論上來(lái)說(shuō)ACEI和ARB類的降壓藥物在睡前服用可更好地控制夜間血壓且不影響白天的血壓控制情況。但是實(shí)際上臨床中多數(shù)患者都習(xí)慣于晨起后服用降壓藥物，近日發(fā)表于歐洲心臟雜志的一項(xiàng)研究對(duì)究竟是晨起還是睡前服藥的問(wèn)題展開了探究。
這是一項(xiàng)大型的多中心前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，納入了19084名高血壓患者(10614名男性，8470名女性，平均60.5±13.7歲)，按照服用降壓藥物的時(shí)間分為睡前服藥組(n = 9552)或白天服藥組(n = 9532)。定期每年進(jìn)行至少一次門診隨訪，并定期進(jìn)行48小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。在平均6.3年的隨訪時(shí)間中，發(fā)生了1752例心血管事件（包括CVD死亡、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)、心力衰竭或中風(fēng)）；睡前服藥組的心血管事件發(fā)生率顯著低于白天服藥組（HR 0.55，95% CI 0.50-0.61，P < 0.001）；并且睡前服藥組的睡眠血壓控制水平明顯優(yōu)于白天服藥組。
研究者表示，該研究的結(jié)果提示我們要重新審視我們用藥的方式，夜間睡眠血壓是常常被忽視的重要問(wèn)題。
冠狀動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它們只能對(duì)病變狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，此外還有能夠指導(dǎo)冠脈介入治療的冠脈功能學(xué)評(píng)價(jià)手段，即血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）和瞬時(shí)無(wú)波型比率（iFR）。公布于2017年的DEFINE-FLAIR研究讓瞬時(shí)無(wú)波形比值（iFR）進(jìn)入大眾的視線中，該研究證實(shí)在指導(dǎo)冠脈血運(yùn)重建方面iFR并不劣于FFR，且iFR指導(dǎo)下血運(yùn)重建的手術(shù)相關(guān)不良癥狀和體征發(fā)生率更低，手術(shù)時(shí)間也更短。
近日發(fā)表于JACC子刊的一項(xiàng)DEFINE-FLAIR研究的事后分析研究對(duì)iFR和FFR中的性別差異展開了探究。DEFINE-FLAIR是一項(xiàng)國(guó)際多中心前瞻性隨機(jī)盲法試驗(yàn)，將17個(gè)國(guó)家49個(gè)中心的2,492名冠脈造影提示40-70%狹窄的患者（601名女性和1,891名男性）隨機(jī)分配到iFR指導(dǎo)血運(yùn)重建組（n = 1,242）和FFR指導(dǎo)血運(yùn)重建組（n = 1,250）。事后分析的結(jié)果顯示，男性患者中存在顯著功能損傷的比例要明顯高于女性（0.31±0.51 vs. 0.43±0.59; p < 0.001），且男性中需要冠脈介入治療的比例也高于女性（42.1% vs. 53.1%; p < 0.001）；根據(jù)iFR和FFR進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)，iFR組中測(cè)量結(jié)果無(wú)明顯性別差異（0.91±0.09 vs. 0.91±0.10; p ? 0.442），但是FFR組中男性平均FFR結(jié)果高于女性（0.83± 0.09 vs. 0.85±0.10; p = 0.001）。并且在男性患者中，F(xiàn)FR指導(dǎo)組的介入治療率也高于iFR組（57.1% vs. 49.3%; p = 0.001），女性患者中則去明顯差異（41.4% vs. 42.6%; p = 0.757）。但是無(wú)論是男性還是女性患者，iFR和FFR指導(dǎo)組的MACE事件風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)明顯差異。
研究者表示，性別造成差異的具體機(jī)制仍是個(gè)迷，但是男性和女性在微血管功能、心肌質(zhì)量、冠狀動(dòng)脈高度、血管大小、斑塊特征和舒張功能等方面的差異可能是導(dǎo)致FFR測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)性別差異的影響因素。此外研究者還指出，盡管這一結(jié)果目前或許并不會(huì)對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生具體影響，但是也提示我們應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)女性FFR的臨界值進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
五年隨訪研究證實(shí)PCSK9的安全性、有效性 
今年最新公布的歐洲血脂管理指南中，PCSK9抑制劑已經(jīng)一躍進(jìn)入極高危人群的I類推薦行列。關(guān)于PCSK9抑制劑的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的OSLER-1研究的結(jié)果此前公布于AHA科學(xué)年會(huì)，其詳細(xì)結(jié)果近日發(fā)表于JACC雜志。
OSLER-1研究將患者按2:1分配為依洛尤單抗420 mg每月1次（QM）治療 標(biāo)準(zhǔn)治療（SOC）（n=882）組或僅SOC（n=442）1年組，第2~5年所有患者均接受依洛尤單抗QM治療 SOC。研究分別有1,255例和1,151例患者納入安全性和有效性分析。5年隨訪結(jié)果顯示，在第2年、3年、4年和5年間，在SOC基礎(chǔ)上加用PCSK9抑制劑可分別使LDL-C水平降低56% (n = 1,071)、57% (n = 1,001)、56% (n = 943)和56% (n = 803)；PCSK9抑制劑使平均基線LDL-C水平從140mg/dl降至61mg/dl；藥還可降低載脂蛋白B、脂蛋白(a)和甘油三酯的水平，并增加高密度脂蛋白膽固醇嚴(yán)重的水平。在安全性方面，兩組患者的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，PCSK9的治療也并未產(chǎn)生相應(yīng)的中和抗體。OSLER-1研究是迄今為止隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的關(guān)于PCSK9抑制劑的研究，其證實(shí)了依洛尤單抗可保持穩(wěn)定而顯著的LDL-C水平降低，安全性方面也與標(biāo)準(zhǔn)治療相當(dāng)。
近日發(fā)表于BMJ雜志的一項(xiàng)綜述針對(duì)他汀類藥物在一級(jí)預(yù)防中的作用展開了討論，研究者認(rèn)為：“盡管他汀類藥物是常用處方藥，但其在一級(jí)預(yù)防中的獲益和耐受性仍存在爭(zhēng)議，尤其是對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較低的患者?！薄霸谶@種情況下，他汀類藥物可能是低價(jià)值醫(yī)療的一個(gè)例子(幾乎沒(méi)有益處，而且可能造成傷害)，在這些患者中，在某些情況下，代表著醫(yī)療資源的浪費(fèi)?！?/span>
研究者表示，根據(jù)近年的歐洲臨床指南，需要接受他汀類藥物治療的患者的數(shù)量大幅度在增加。例如，使用來(lái)自愛爾蘭國(guó)家隊(duì)列的數(shù)據(jù)，在1987年，年齡大于50歲的患者中有8%需要使用他汀類藥物，但根據(jù)2016年的指南，現(xiàn)在有超過(guò)60%的患者都需要接受治療。在風(fēng)險(xiǎn)最低的患者中，為了減少一例主要的CVD事件而接受治療(NNT)的數(shù)量從1987年的40例增加到2016年的400例。“盡管他汀類藥物的成本已經(jīng)大幅下降，但這還是會(huì)對(duì)社會(huì)產(chǎn)生影響，我們?nèi)匀辉谒☆愃幬锷匣ㄙM(fèi)大量資金。”而相應(yīng)的獲益卻似乎并不明顯。ACC/AHA指南指出，對(duì)于40 - 75歲無(wú)糖尿病的成年人，LDL膽固醇水平≥70 mg/dL, 10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)達(dá)7.5%或以上，經(jīng)過(guò)對(duì)治療方案的討論后應(yīng)開始使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物。如果10年的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)20%，目標(biāo)是用高強(qiáng)度的他汀類藥物將LDL膽固醇水平降低50%以上。對(duì)于處于危險(xiǎn)邊緣的患者(10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)高于5%但低于7.5%)，如果存在其他“風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)”因素，如ASCVD家族史、代謝綜合征、慢性腎病或炎癥性疾病等，指南推薦中等強(qiáng)度的他汀類藥物。綜述中強(qiáng)調(diào)了在確定誰(shuí)將從他汀類藥物治療中獲益時(shí)基線風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，此外同樣重要的是，該報(bào)告還強(qiáng)調(diào)了共同決策的作用，這也和目前的臨床指南相符合。使用口服抗凝藥物需要警惕骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn) 
骨質(zhì)疏松所致的骨折嚴(yán)重影響老年人群的生活質(zhì)量。最常見的口服抗凝藥物華法林是一種維生素K拮抗劑，而維生素K在骨代謝中發(fā)揮重要作用，此前有研究提出華法林會(huì)增加骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)。那么近年來(lái)出現(xiàn)的且在臨床應(yīng)用中越來(lái)越為廣泛的新型口服抗凝劑能否對(duì)改善需要抗凝治療的老年人群的骨質(zhì)疏松發(fā)揮一定作用。近日發(fā)表于JACC的雜志的一項(xiàng)來(lái)自丹麥的研究對(duì)比了長(zhǎng)期口服抗凝藥物的人群中華法林和新型口服抗凝藥物對(duì)于骨質(zhì)疏松骨折的安全性。
研究共計(jì)納入了37,350例口服抗凝治療180天以上的受試者，分析結(jié)果顯示，接受新型口服抗凝治療的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)（3.1%; 95% CI: 2.9% to 3.3%）明顯低于接受維生素K拮抗劑治療的患者（3.8%; 95% CI: 3.4% to 4.2%），新型口服抗凝藥物可將骨折風(fēng)險(xiǎn)降低15%（HR: 0.85; 95% CI: 0.74 to 0.97），將需要治療的骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)降低18%（HR: 0.82; 95% CI: 0.71 to 0.95）。
抗凝藥物相關(guān)的骨質(zhì)疏松是一個(gè)在臨床中經(jīng)常被忽視的問(wèn)題，該研究的結(jié)果提示我們，對(duì)于骨質(zhì)疏松高危的老年人群，應(yīng)用維生素K拮抗劑需要多加警惕骨折風(fēng)險(xiǎn)。
感謝大家關(guān)注每周“心”資訊，我們下周再見。 策劃：劉 巍 嚴(yán)道醫(yī)聲網(wǎng) 內(nèi)容提供：劉 巍 席子惟 文字校對(duì)：吳 玲 后期制作：蔣京花
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