判斷冠脈狹窄病變功能意義的方法：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)和瞬時(shí)無(wú)波型比率

2012-03-20 15:55 來(lái)源：365心血管網(wǎng) 作者：香港大學(xué) 侯江濤

冠脈造影是評(píng)價(jià)冠脈狹窄性病變的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但是它不能反映冠脈血管功能的情況，往往不能明確顯示狹窄的冠脈是否與病患者的心肌缺血相關(guān)、是否與病患者的癥狀相關(guān)。如果血管狹窄與病患者的心肌缺血無(wú)關(guān)、與癥狀無(wú)關(guān)，那為什么要對(duì)這病變作介入治療？病患者胸痛的癥狀可能是有別的誘發(fā)原因。

如果血管狹窄與病患者的缺血相關(guān)、與癥狀相關(guān)，那我們當(dāng)然要對(duì)病患者作出適當(dāng)?shù)慕槿胩幚怼Ｄ壳?，在臨床上常用來(lái)判斷冠脈狹窄病變功能意義的方法，主要是以壓力導(dǎo)絲檢查得出的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve，簡(jiǎn)稱FFR）這種技術(shù)。

Pijls等于1993年率先提出了FFR的概念，并將其定義為在存在狹窄病變的情況下，該冠脈所提供給心肌區(qū)域能獲得的最大血流量與同一區(qū)域在正常情況下所能獲得的最大血流量之比。換句話說(shuō)，就是當(dāng)狹窄性病變存在時(shí)冠脈可獲得的最大血流量，和該冠脈不存在狹窄性病變時(shí)預(yù)期可達(dá)到的正常最大血流量值的分?jǐn)?shù)來(lái)表示。

FFR真正描述了狹窄病變對(duì)血管的功能影響的一個(gè)指標(biāo)；當(dāng)FFR為0.6時(shí)，就意味著該冠脈的狹窄程度是使通過(guò)此冠脈的最大血流量減少到正常的60％。當(dāng)作了介入治療以后，F(xiàn)FR的數(shù)值從0.6增加到0.9，即是說(shuō)，作了介入治療以后，現(xiàn)在的血流量對(duì)比作介入治療之前增加了50％。

FFR真實(shí)反映了血管因阻塞而收窄對(duì)功能的影響，它可以表示為下列的計(jì)算公式：

FFR = Pd/Pa

Pd：最大充血狀態(tài)下狹窄病變遠(yuǎn)端冠脈平均壓。Pa：最大充血狀態(tài)下主動(dòng)脈平均壓。

冠脈狹窄病變遠(yuǎn)端的壓力能通過(guò)0.014英寸的壓力導(dǎo)絲測(cè)定，冠脈狹窄病變近端的平均壓通過(guò)測(cè)定導(dǎo)引導(dǎo)管頂端的壓力得到，并同時(shí)采用冠脈擴(kuò)張藥物腺苷或三磷酸腺苷（ATP）誘導(dǎo)最大充血反應(yīng)。傳統(tǒng)上，在冠脈內(nèi)用藥的劑量，右冠脈是12-18μg，左冠脈是18-24μg，但是現(xiàn)在有很多臨床的研究顯示，用藥的劑量是越高越好，因?yàn)槿绻盟幍膭┝坎粔?，血管就沒(méi)法完全擴(kuò)張，那測(cè)到的FFR就偏高了，因而低估了血管狹窄的嚴(yán)重性。

FFR具有幾個(gè)特點(diǎn)：能應(yīng)用于單支和三支血管病變；不受心率、血壓和心肌收縮力等血流動(dòng)力學(xué)因素變化的影響。

理論上，任何一個(gè)病人，任何一支冠脈其FFR的正常值均為1.0。FFR在正常和病變值有很明確的分界：0.75，可用以判斷冠脈的狹窄病變和它對(duì)血管功能的影響，并考慮是否對(duì)這個(gè)病變位置進(jìn)行血管重建術(shù)。

在臨床方面，壓力導(dǎo)絲檢測(cè)得出的FFR最有應(yīng)用價(jià)值之處，在于對(duì)臨界病變的評(píng)價(jià)。Pijls在對(duì)45名冠脈中度狹窄有不明原因胸痛的病人進(jìn)行心肌缺血評(píng)價(jià)的研究。

他們的結(jié)果顯示，F(xiàn)FR界值定為0.75時(shí)，它在診斷可逆性心肌缺血的精確度達(dá)到95％，高過(guò)了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素灌注顯像和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。然而，當(dāng)FFR<0.75時(shí)，至少其中之一的無(wú)創(chuàng)性檢查會(huì)檢測(cè)到心肌缺血的存在。當(dāng)FFR>0.75時(shí)，推遲介入治療是安全的。FFR檢測(cè)到的心肌缺血相關(guān)性病變的敏感性和特導(dǎo)性分別是88％與100％。此外，F(xiàn)FR也可用于指導(dǎo)、評(píng)價(jià)介入治療以及對(duì)介入治療遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷。有研究顯示，球囊血管成型術(shù)（PTCA）后殘余直徑狹窄少于35％和FFR多于0.90的病人，其6個(gè)月、1年和2年再狹窄發(fā)生率和無(wú)臨床事件的生存率，明顯優(yōu)于未達(dá)到此兩項(xiàng)指標(biāo)者。在303個(gè)病例中，為冠脈造影顯示中度狹窄的病人作FFR的檢測(cè)，其中FFR數(shù)值少于0.75的病人，則會(huì)進(jìn)行PTCA血管重建術(shù)。

對(duì)于那些FFR大過(guò)0.75的病人，會(huì)隨機(jī)分成兩組：PTCA組（n=87）和PTCA延遲治療組（n=76）。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于FFR>0.75的病人，無(wú)論有否進(jìn)行PTCA介入治療，心臟事件的發(fā)生率和臨床癥狀改善程度均無(wú)明顯差別，進(jìn)一步明確了0.75可作為FFR的正常和病理值之間明確的分界，對(duì)于FFR>0.75的病人可不進(jìn)行介入治療。

這個(gè)研究進(jìn)一步闡明了，0.75的值可作為FFR的正常和病理之間明確的分界。

在750例冠脈支架植入后，冠脈造影顯示結(jié)果良好的病人，根據(jù)測(cè)到的FFR的數(shù)值分成5個(gè)小組，并進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示FFR>0.95的病人，不良心臟事件發(fā)生率只有4％，F(xiàn)FR<0.8的病人，不良心臟事件發(fā)生率高達(dá)37％。

腺苷或者是ATP是進(jìn)行壓力導(dǎo)絲測(cè)量FFR評(píng)估時(shí)常用的血管擴(kuò)張藥物。許多研究表明，腺苷或者是ATP可以在很短的時(shí)間內(nèi)（5－10秒）產(chǎn)生最大的血管擴(kuò)張效果，并且在30秒內(nèi)消失。此外，相對(duì)于罌粟堿，靜脈注射腺苷或者是ATP與其藥理效果等同，并無(wú)顯著的副作用，如QTc延長(zhǎng)等。

但是，在IC團(tuán)注腺苷或者是ATP時(shí)應(yīng)注意，其一應(yīng)快速注射，并且在注射后以生理鹽水沖洗導(dǎo)管。這是因?yàn)?，IC團(tuán)注腺苷或者是ATP所導(dǎo)致的最大化充血反應(yīng)只能持續(xù)很短的時(shí)期（短于10秒）。即使我們建議的劑量為右冠脈（RCA）12-18μg，左冠脈（LCA）18-24μg，但是仍有證據(jù)建議，在一些病患者中，需要高劑量注射后才會(huì)有較好的充血反應(yīng)。但是，對(duì)于病患者來(lái)說(shuō)，有一部份病患者并不適合使用腺苷等血管擴(kuò)張藥物，例如那些是患有哮喘、低血壓或房室傳導(dǎo)阻滯的病人。因此，在臨床上對(duì)這部份病患者就沒(méi)辦法作采用冠脈擴(kuò)張藥物腺苷或ATP誘導(dǎo)最大充血反應(yīng)的壓力導(dǎo)絲檢測(cè)的FFR。此外，在介入手術(shù)中使用血管擴(kuò)張藥物會(huì)肯定增加了介入手術(shù)的時(shí)間，也會(huì)同時(shí)增加了介入手術(shù)的整體費(fèi)用。

最新的研究顯示，一種不需要腺苷等血管擴(kuò)張藥物即能檢測(cè)血管內(nèi)壓力的新技術(shù) - 瞬時(shí)無(wú)波型比率 （Instantaneous Wave-free Ratio，簡(jiǎn)稱iFR）能提供和壓力導(dǎo)絲檢測(cè)的FFR相類似的冠脈內(nèi)壓力測(cè)量方法。

這項(xiàng)新的技術(shù)應(yīng)該會(huì)適用于更多的心血管病患者，特別是那些不能耐受腺苷等血管擴(kuò)張藥物的病患者。相對(duì)于目前常規(guī)的FFR檢測(cè)方法，這項(xiàng)新的壓力導(dǎo)絲檢測(cè)的iFR技術(shù)也能同時(shí)改善導(dǎo)管室的工作流程，iFR方法簡(jiǎn)化了整個(gè)FFR技術(shù)的操作過(guò)程和工作流程并且明顯減少了常規(guī)檢測(cè)FFR所需要的時(shí)間。在剛過(guò)去的2011年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療(TCT)學(xué)術(shù)年會(huì)的最新臨床試驗(yàn)會(huì)議期間，發(fā)表了來(lái)源于不需要利用腺苷等血管擴(kuò)張藥物作壓力導(dǎo)絲檢測(cè)的iFR評(píng)估（ADVISE- ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation Study）研究的數(shù)據(jù)。

經(jīng)過(guò)多年的研究和壓力導(dǎo)絲測(cè)量技術(shù)不斷的改進(jìn)，ADVISE的研究團(tuán)隊(duì)現(xiàn)在巳經(jīng)能識(shí)別在心動(dòng)周期過(guò)程中當(dāng)心臟舒張的時(shí)侯，這一段時(shí)間來(lái)至冠狀動(dòng)脈內(nèi)微血管的阻力相對(duì)是穩(wěn)定而最低的，而在不需給心血管病患者使用腺苷等血管擴(kuò)張藥物的情況下，基于常規(guī)使用的壓力導(dǎo)絲技術(shù)，并且用了一種特別的波型幅度計(jì)算法（Wave-intensity Analysis），計(jì)算出冠狀動(dòng)脈的血管內(nèi)壓力。在無(wú)波型期間（wave free period）測(cè)量到的瞬間壓力梯度，也就是被定義為瞬時(shí)無(wú)波型比率（iFR），在這一段時(shí)間冠狀動(dòng)脈內(nèi)微血管的阻力在心動(dòng)周期中相對(duì)是最穩(wěn)定而最低的。

iFR = PdWave-free period/PaWave-free period

PdWave-free period：在無(wú)波型期間狹窄病變遠(yuǎn)端冠脈平均壓。PaWave-free period：在無(wú)波型期間主動(dòng)脈平均壓。

在ADVISE的研究中，研究者們證實(shí)了在靜息無(wú)波形期間，冠狀動(dòng)脈內(nèi)微血管阻力的穩(wěn)定性或且是強(qiáng)度，和腺苷血管擴(kuò)張藥物所做成的冠脈充血期間達(dá)到的平均阻力相類似。然后，分別利用了iFR和常規(guī)的FFR測(cè)量技術(shù)，對(duì)157例病患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力，來(lái)比較這兩種測(cè)量方法對(duì)判斷冠脈狹窄病變功能意義的結(jié)果是否結(jié)果相當(dāng)。這個(gè)研究的分析結(jié)果顯示，iFR和FFR有很好的相關(guān)性(r=0.90)。而在調(diào)整了FFR的變異性后，iFR的診斷精確性達(dá)到了95％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為97％，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為93％，而且敏感度和特異性分別為93％和97％。從這個(gè)研究的結(jié)果中可以看到，這種新的iFR測(cè)量方法，簡(jiǎn)化了我們目前常規(guī)以壓力導(dǎo)絲檢查得出的FFR在臨床上用來(lái)判斷病變功能意義的技術(shù)，有了iFR這個(gè)測(cè)量方法后，相信FFR的檢測(cè)將會(huì)在心血管病介入手術(shù)中發(fā)輝更大的作用。