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缺血性心臟病是心衰的常見病因，除血運(yùn)重建外，優(yōu)化藥物治療也是必不可少的環(huán)節(jié)。本例患者加用了新型抗心衰藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉片，改善癥狀的同時(shí)創(chuàng)造介入治療的機(jī)會，同時(shí)逐漸滴定沙庫巴曲纈沙坦鈉片至最大耐受劑量，患者癥狀和生活質(zhì)量雙雙改善。 點(diǎn)評專家 陳瑞珍 教授 醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，上海市心血管病研究所中心實(shí)驗(yàn)室副主任。教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才計(jì)劃入選者，上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人。 國際心臟研究會會員、歐洲心臟病學(xué)會會員、歐洲心力衰竭協(xié)會會員、ISHR中國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工作委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會心力衰竭學(xué)組委員、中國醫(yī)療保健國家交流促進(jìn)會精準(zhǔn)心血管病分會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會心臟康復(fù)專家委員會委員、中國中藥協(xié)會心血管藥物臨床研究專業(yè)委員會委員、上海市醫(yī)學(xué)青年聯(lián)合會委員。 多種期刊雜志的常務(wù)編委及特約審稿人。國家自然科學(xué)基金、上海市、廣東省、浙江省及云南省自然科學(xué)基金、國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步獎(jiǎng)及上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)評審專家。 缺血性心臟病所致心衰， 有哪些治療要點(diǎn)？ 心肌梗死、冠狀動脈病變、冠狀動脈微循環(huán)異常等所致的缺血性心臟病是心衰的常見病因?；颊叽嬖谛募〖?xì)胞功能喪失、心肌纖維化進(jìn)展、左心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、內(nèi)皮功能障礙，心衰風(fēng)險(xiǎn)很高。 在治療缺血性心臟病所致心衰時(shí)，需要同時(shí)結(jié)合血運(yùn)重建和藥物治療。根據(jù)患者耐受性和個(gè)體情況不同，可以選擇的藥物包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物等，以上不同種類的藥物可針對心室重構(gòu)、體液潴留、心肌耗氧、血管斑塊破裂等多種不同危險(xiǎn)因素。 在藥物選擇方面，現(xiàn)在已經(jīng)有了較“金三角（傳統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）”更優(yōu)的“新金三角”，即以血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）取代傳統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。 沙庫巴曲纈沙坦鈉片是由沙庫巴曲和纈沙坦按1:1摩爾比例結(jié)合組成鹽復(fù)合物，同時(shí)針對利鈉肽系統(tǒng)（NPS）和腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）發(fā)揮作用，達(dá)到改善心肌重構(gòu)、擴(kuò)張血管、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的治療目的。 里程碑式的PARADIGM-HF試驗(yàn)顯示，與常用活性藥物ACEI依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片使心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低20％，心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)降低20％，成為各大指南推薦及臨床優(yōu)選的心衰治療藥物。 重癥缺血性心臟病， 如何優(yōu)化抗心衰藥物治療？ 病例 ★ 病例資料 ▎基本情況： 患者，男性，73歲，因“發(fā)作性胸悶、氣短1年余，加重伴胸痛、喘息12小時(shí)”入院。 ▎現(xiàn)病史： 患者于入院前1年余常于活動時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，無明顯胸痛，持續(xù)約5~10分鐘，休息后好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀間斷反復(fù)發(fā)作。曾于住院時(shí)有心肌酶升高、心電圖異常史，診斷為“急性心肌梗死”，給予藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。18年2月行冠狀動脈造影示三支狹窄。 由于患者于術(shù)中突急性心衰發(fā)作，遂終止手術(shù)，長期接受阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀調(diào)脂，美托洛爾減低心肌氧耗，螺內(nèi)酯、貝那普利、沙庫巴曲纈沙坦鈉片（50 mg bid）抗心衰治療。 12小時(shí)前患者無明顯誘因再發(fā)胸悶、胸痛，為心前區(qū)悶痛，伴后背部放射痛，伴心悸、氣短、喘息，家中自行吸氧治療持續(xù)10分鐘后癥狀稍緩解，伴大汗、乏力、惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，為求進(jìn)一步診治于2018年3月19日急診入院。 ▎既往史： 高血壓病4年余，最高166/60 mmHg，未規(guī)律服藥。慢性支氣管炎病史20年。胃潰瘍病史20余年。 ▎體格檢查： 體溫36.3℃，脈搏82次/分，血壓130/60 mmHg，喘息貌，半臥位，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性羅音，心律齊，心音低鈍，心率82次/分，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2>A2，雙下肢無凹陷性性水腫。 ★ 輔助檢查： ▎實(shí)驗(yàn)室檢查： D-二聚體1.75 ug/ml，肌鈣蛋白I 0.12 ng/ml。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）>35000 ng/L。血紅蛋白109 g/L，中性粒細(xì)胞72%，高敏C反應(yīng)蛋白45.75 mg/L。尿素氮15.11 mmol/L，肌酐218.4 umol/L，尿酸592.2 umol/L。心肌酶譜正常。 ▎雙下肢動靜脈超聲： 雙下肢動脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成。 ▎心臟超聲（2018年2月）： 全心增大，左心為著，左心功能減低，主動脈瓣少中量返流，二尖瓣少中量返流，三尖瓣少中量返流，輕度肺動脈高壓，左房前后徑45毫米，左室舒張末內(nèi)徑75毫米，左室射血分?jǐn)?shù)30%。 心電圖（ECG）：竇性心律，90次/分，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 圖1 患者入院心電圖檢查 ▎入院診斷： 缺血性心臟病、陳舊性心肌梗死、心功能Ⅳ級，腎功能不全，高尿酸血癥。 ▎治療方案： 表1. 入院后初始藥物治療方案 ▎診療經(jīng)過：
▎病情進(jìn)展： 因患者肌鈣蛋白I水平升高，于2018年3月29日行PCI術(shù)（術(shù)中所見及操作未提供病史信息）。 2018年4月2日復(fù)查心臟超聲示：左房前后徑46 mm。左室舒張末內(nèi)徑73 mm。左室射血分?jǐn)?shù)42%，左室壁運(yùn)動普遍減低，二尖瓣少量返流，主動脈瓣大量返流。輕度體力活動下患者無胸悶、胸痛、氣短等不適主訴，予出院，出院后調(diào)整沙庫巴曲纈沙坦鈉片至150 mg bid。 ▎心得體會： 心衰治療的核心仍然是病因的治療，所以本例患者于第三次住院治療時(shí)進(jìn)行了詳細(xì)的鑒別診斷過程?！案魇冶谶\(yùn)動普遍彌漫減低”不是擴(kuò)張型心肌病與缺血性心臟病心臟超聲鑒別診斷的必要條件。結(jié)合病史、心電圖、心臟超聲及冠脈造影檢查，本例患者仍考慮缺血性心肌病診斷。 介入治療和冠狀動脈旁路手術(shù)是解決冠脈缺血的有效手段，藥物治療不可或缺。通過嚴(yán)密的隨訪，隨時(shí)調(diào)整治療方案，用含沙庫巴曲纈沙坦鈉片的“新金三角”方案取代舊方案，調(diào)整患者各項(xiàng)生化指標(biāo)到適合介入治療，由于服用沙庫巴曲纈沙坦納片降低患者NT-proBNP水平等，患者手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后為更好的改善預(yù)后，滴定至最大可耐受劑量，最終使患者癥狀改善，生活質(zhì)量得以提高。 ★ 專家點(diǎn)評 陳瑞珍教授點(diǎn)評該病例： 這是一例73歲的男性患者，有高血壓史4年，2017年4月曾因“肺炎、胸腔積液”收住呼吸科，期間發(fā)現(xiàn)心肌酶譜異常、心電圖提示急性心肌梗死，藥物治療后出院（具體不詳）。自2017年5月至2018年3月反復(fù)4次收心內(nèi)科診治，每次均因活動后胸悶、心悸、氣短加重入院。入院檢查NT-proBNP 20600 ng/L（第一次）、后三次均>35000 ng/L，UCG提示HErEF，其中第三次住院期間行冠造提示三支病變，因患者急性心衰發(fā)作，未進(jìn)一步介入治療。給予強(qiáng)心利尿、擴(kuò)冠、改善心肌重構(gòu)、調(diào)脂、抗血小板等治療后癥狀改善，尤其是后兩次住院后將鹽酸貝那普利片改為沙庫巴曲纈沙坦納片，并逐漸滴定劑量后NT-proBNP的下降比較明顯，也客觀反映了沙庫巴曲纈沙坦納片對心衰的治療作用。 此外，陳瑞珍教授就本案例的臨床診治值得改進(jìn)的地方提出了一些建議和意見：
病例作者回復(fù)： |
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