【組成】柴胡12g，黃芩9g，生姜9g，半夏9g，桂枝9g，白芍9g，川附子9g，黨參9g，當(dāng)歸12g，川芎12g，茯苓9g，澤瀉9g，大棗4枚，炙甘草6g。

【功用】溫陽，益氣，利水。

【適應(yīng)證】少陽太陰合病，過敏性紫癜。

【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】程某，女，33歲。初診日期1964年3月12日。皮膚有紫癜5年余。自1959年夏發(fā)現(xiàn)皮膚有紫癜或瘀血，同時有口、鼻、齒齦、腸道等部位出血，在友誼醫(yī)院檢查謂“凝血活霉生成不良，血小板第三因子功能衰退所致過敏性紫癜”，既往有腎下垂、關(guān)節(jié)炎、子宮內(nèi)膜異位、慢性肝脾大等。治療曾輸血800ml，未見明顯好轉(zhuǎn)。在本市某中醫(yī)院辨證為氣血雙虛，予以黃芪、當(dāng)歸、阿膠等曾有效而不鞏固。近癥：皮膚紫癜散在，時頭暈頭沉，口腔、鼻腔時出血，四肢水腫，手足麻木，兩脅痛，腰酸腿軟，困乏無力，嗜睡，身無熱而惡寒，有時自汗，飲食尚可，口干，便溏，舌苔白薄，舌質(zhì)淡，脈左弦右沉細(xì)無力。此為少陽太陰合病，為柴胡桂枝湯合附子理中湯方證：柴胡12g，黃芩9g，生姜9g，半夏9g，桂枝9g，白芍9g，川附子9g，黨參9g，當(dāng)歸12g，川芎12g，茯苓9g，澤瀉9g，大棗4枚，炙甘草6g。

二診3月16日，上藥服3劑，諸癥減輕。上方去川附子，加丹參30g，阿膠9g。

三診3月31日，下肢水腫，紫癜又明顯，少腹發(fā)涼，面色蒼白，腹脹、口渴喜飲而小便不利，且自感水腫明顯時，紫癜及出血，皆明顯，以往水腫明顯時服氫氯噻嗪，腫消不明顯而心慌心跳顯著，且紫癜、出血加重。予以木防己湯合當(dāng)歸芍藥散加黃芪：木防己9g，黨參9g，桂枝9g，生石膏45g，當(dāng)歸9g，茯苓9g，川芎9g，蒼術(shù)9g，澤瀉12g，豬苓9g，白芍9g，生黃芪15g。

四診4月7日，上藥服6劑，效果滿意，于4月4日上半身水腫明顯消退，下肢水腫亦減，自感精神輕松，躺臥、如廁蹲著手足也不再感麻木，體力增加，做清潔辦公室工作已不感累，關(guān)節(jié)疼亦減，腹脹已。

【解讀賞析】過敏性紫癜是以小血管炎為主要病變的變態(tài)反應(yīng)性疾病，常以兒童為多見，男多于女。病因可分為感染(病毒、細(xì)菌、寄生蟲等)、食物(魚、蝦、蟹、蛋、奶、豆類等)、藥物(解熱藥、抗生素等)、其他(寒冷、天花粉、蟲咬、疫苗接種等)四類，基本病理變化是受累器官廣泛性小血管炎。皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)周圍、腎最常受累，偶可累及身體其他部位。臨床表現(xiàn)以血小板不減少性紫癜為特征，發(fā)病前多有上呼吸道感染或有服食某些藥物、食物誘發(fā)，一般急性起病，大多以皮膚表現(xiàn)(紫癜)為首發(fā)癥狀，約2/3患兒見胃腸道癥狀(腹痛、嘔吐、便血等)，約1/3患兒可見關(guān)節(jié)癥狀(腫痛、受限)，腎癥狀(血尿、蛋白尿、水腫等)，其他癥狀可有低熱、食欲缺乏等。

皮疹大小、形狀不一，以出血性皮疹為主，往往呈兩側(cè)對稱性出現(xiàn)，多見于四肢、臀部，尤以下肢及膝、距小腿關(guān)節(jié)附近最多，面部及軀干較少。初起呈紅色斑丘疹，漸成為出血性，高出皮膚，壓之不褪色，數(shù)日后轉(zhuǎn)為紫色，繼而呈棕褐色而消退。皮疹常分批出現(xiàn)，一般4~6周消退，部分患兒間隔數(shù)周、數(shù)月后又復(fù)發(fā)。除出血性皮疹外，常同時合并蕁麻疹及頭皮、手背或足背出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，要求應(yīng)盡可能的清除病因，找出并避免再接觸引起過敏的食物、藥物及其他因素，有感染灶者應(yīng)清除病灶感染，有腸道寄生蟲者應(yīng)驅(qū)蟲，發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛者可予解熱鎮(zhèn)痛藥，抗組胺藥、維生素C及鈣劑等有一定效果。腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制療法的應(yīng)用還有爭議。

通常中醫(yī)治療過敏性紫癜以清熱解毒、涼血化瘀為主。紫癜初起色澤鮮明者為風(fēng)熱傷絡(luò)，治宜疏風(fēng)散邪、清熱解毒，方如連翹敗毒散加減；紫癜色紅、口渴唇紅，或伴鼻衄、齒衄、便血、尿血者為血熱妄行，治宜清熱解毒、涼血止血，方如牛角紫草湯加減；紫癜色紅，體胖苔膩黃者，為濕熱熾盛，治宜清熱化濕、涼血止血，方如神西丹加減；紫癜時發(fā)時止，舌紅苔少者為陰虛火旺，治宜滋陰降火、涼血止血，方如大補(bǔ)陰丸加減；紫癜色黯，舌黯紅或紫，或邊有紫斑者為氣滯血瘀，治宜理氣化瘀、活血止血，方如桃仁湯加減；紫癜反復(fù)發(fā)作，唇舌色淡，頭暈神疲者為氣不攝血，治宜健脾養(yǎng)心、益氣攝血，方如歸脾湯加減。

本案少陽太陰合病，為柴胡桂枝湯合附子理中湯方證，馮按曰：從本案治療過程中可看到，用柴胡桂枝湯合附子理中湯有效，但去溫陽的附子，加涼血止血的丹參、阿膠病情反增重，并發(fā)現(xiàn)水腫與紫癜密切相關(guān)，因此用木防己湯加黃芪益氣利水，能使水腫退紫癜消。

胡先生體驗認(rèn)為，水腫時則血液稀釋，為出血、紫癜創(chuàng)造條件，祛水勢在必行，此是特殊之法。當(dāng)然整個病的治療要綜合分析，據(jù)證候辨證立法用藥，本案主要表現(xiàn)為氣血虛水飲盛，故治當(dāng)益氣養(yǎng)血利水，為木防己湯合當(dāng)歸芍藥散加黃芪方證，不用止血而血自止。