他汀降低LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）是減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的基石治療。已經(jīng)證實(shí)，高強(qiáng)度降脂優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降脂。但是，高強(qiáng)度降脂策略有3種，哪種有更多臨床獲益，這個(gè)問題尚未闡明。2019年8月，發(fā)表在《Circ Cardiovasc Qual Outcomes》的一項(xiàng)RCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，針對(duì)該問題進(jìn)行了探討。

他汀降脂治療（LLT）是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者的基本二級(jí)預(yù)防策略。既往一些研究顯示，在ASCVD患者中，與中等強(qiáng)度他汀相比，高強(qiáng)度他汀治療能顯著降低心血管事件。

最近，IMPROVE-IT研究、FOURIER研究和ODYSSEY OUTCOMES研究結(jié)果顯示，在中等或高強(qiáng)度他汀類治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合非他汀類降脂藥，即依折麥布及PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑依洛尤單抗和alirocumab，能顯著降低心血管事件。

截至目前，在標(biāo)準(zhǔn)他汀治療的基礎(chǔ)上，有3種進(jìn)一步強(qiáng)化LDL-C降低策略可供選擇，即進(jìn)一步強(qiáng)化他汀治療、聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。然而，在他汀類藥物的基礎(chǔ)上加用非他汀類降脂藥物與進(jìn)一步強(qiáng)化他汀，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度是否相同，特別是在LDL-C水平絕對(duì)降低相同的情況下，還沒有得到很好的闡明。

發(fā)表在《Circ Cardiovasc Qual Outcomes》的該項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，比較了3種高強(qiáng)度LDL-C降低策略在降低心血管事件方面的有效性。

該系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，納入了比較高強(qiáng)度vs低強(qiáng)度LLT對(duì)ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)患者臨床結(jié)局影響的RCTs。

共納入了23項(xiàng)研究，包括133037名患者（高強(qiáng)度LLT：67691人，低強(qiáng)度LLT：65346人）。

研究人員對(duì)3種類型高強(qiáng)度vs低強(qiáng)度LLT進(jìn)行了評(píng)估，包括：高強(qiáng)度他汀vs低強(qiáng)度他?。?7672人）、依折麥布+他汀治療vs僅他?。?0688人）、PCSK9抑制劑+他汀vs僅他汀（54677人）。

結(jié)果顯示，在整個(gè)研究人群中，高強(qiáng)度LLT組嚴(yán)重不良心血管事件（MACE；相當(dāng)于冠心病、非致命性心肌梗死、卒中或冠脈血運(yùn)重建的復(fù)合結(jié)局）的幾率顯著低于低強(qiáng)度LLT組（OR，0.84；95% CI，0.79～0.88；P＜0.001）。

對(duì)于3種類型高強(qiáng)度LLT策略，與依折麥布+他汀相比，高強(qiáng)度他汀和PCSK9抑制劑+他汀組MACE幾率降低的相對(duì)數(shù)值更大（高強(qiáng)度他汀治療：OR，0.83；0.76～0.90；P＜0.001；依折麥布：OR，0.90；0.85～0.96；P＜0.001；PCSK9抑制劑：OR，0.81；0.73＜0.90；P＜0.001）。

LDL-C每降低20mg/dL，3種類型高強(qiáng)度LLT MACE降低的幾率也不盡相同（高強(qiáng)度他汀治療：17.4%；依折麥布：11.0%；PCSK9抑制劑：6.6%）。

因此，本Meta分析結(jié)果顯示，與低強(qiáng)度LLT相比，高強(qiáng)度LLT與整體研究人群MACE幾率降低更多相關(guān)。3種類型高強(qiáng)度LLT策略，均是如此。但是，3種高強(qiáng)度LLT策略總體MACE降低的幾率，LDL-C每降低20mg/dL MACE降低的幾率，不盡相同。

目前，他汀仍是降低LDL-C的主力軍。最新的美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（AHA/ACC）膽固醇管理指南推薦，ASCVD患者起始治療應(yīng)使用中高強(qiáng)度他汀類藥物，若血脂仍未達(dá)標(biāo)，可選擇非他汀類藥物如PCSK9抑制劑。

上述研究證實(shí)，與低強(qiáng)度LLT相比，3種高強(qiáng)度LLT在降低MACE幾率上都更具優(yōu)勢(shì)。然而，3種LLT強(qiáng)化策略降低MACE的情況又不相同：（1）高強(qiáng)度他汀策略和聯(lián)合PCSK9抑制劑策略，優(yōu)于聯(lián)合依折麥布策略；（2）LDL-C每降低20mg/dL，高強(qiáng)度他汀策略和聯(lián)合依折麥布策略，優(yōu)于聯(lián)合PCSK9抑制劑策略。

鑒于長期安全性好和成本較低，研究人員建議將進(jìn)一步強(qiáng)化他汀治療作為多數(shù)ASCVD患者的一線LLT強(qiáng)化治療，將PCSK9抑制劑作為選擇出的高風(fēng)險(xiǎn)患者的二線策略，如此成本效果平衡的可能性更大。

總之，強(qiáng)化降脂優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降脂，3種強(qiáng)化降脂策略，進(jìn)一步強(qiáng)化他汀成本低獲益大。

（選題審校：何娜  編輯：常路）

（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）

參開資料：Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019 Aug;12(8):e005460.

http://www.ncbi.nlm./pubmed/31412729