動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）在既往指南中已經(jīng)定義為“極高?！?，但是ASCVD患者主要不良心血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)存在差異。如何對(duì)ASCVD進(jìn)行進(jìn)一步更為準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層，從而識(shí)別出超高危ASCVD患者，并給予針對(duì)性的降脂治療方案，一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組根據(jù)我國人群的血脂情況和藥物耐受性等特點(diǎn)，制定了《超高危ASCVD患者血脂管理中國專家共識(shí)2020》（以下簡稱“共識(shí)”）。那么，“共識(shí)”有哪些新的建議和推薦呢？

在2021年10月27-31日舉行的第32屆長城心臟病學(xué)大會(huì)暨2021年亞洲心臟大會(huì)（GW-ICC/AHS 2021）上，來自西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的袁祖貽教授對(duì)其作了精彩的解讀！

圖1

“共識(shí)”要點(diǎn)內(nèi)容

■ 1、超高危ASCVD患者的定義

基于亞洲及中國人群的臨床血脂管理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)參考《2018美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）膽固醇管理指南》，“共識(shí)”建議中國超高危ASCVD患者的風(fēng)險(xiǎn)分層采用“嚴(yán)重事件+高風(fēng)險(xiǎn)因素”模式，定義為發(fā)生過≥2次嚴(yán)重的ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重的ASCVD事件合并≥2個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者為超高危ASCVD患者。

圖2

■ 2、ASCVD降脂治療的干預(yù)靶點(diǎn)及干預(yù)靶標(biāo)

鑒于血脂異常特別是血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高是ASCVD的重要危險(xiǎn)，故LDL-C是ASCVD降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。

IMPROVE-IT研究、FOURIER研究及ODYSSEY OUTCOMES研究均顯示，對(duì) ASCVD極高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)一步降低其LDL-C水平能帶來獲益。

因此，“共識(shí)”建議：

• 對(duì)符合中國超高危ASCVD定義的患者，LDL-C水平的干預(yù)靶標(biāo)為降低至1.4 mmol/L以下且較基線降幅超過50%；

• 對(duì)于2年內(nèi)發(fā)生≥2次MACE的患者，可考慮LDL-C降至1.0mmol/L以下且較基線降幅超過50%以上。

■ 3、超高危ASCVD人群如何進(jìn)行降脂治療？

所有超高危ASCVD人群都應(yīng)接受控制飲食和改善生活方式的干預(yù)，并盡早開始并長期降脂治療。

在臨床治療中，關(guān)于不同強(qiáng)度他汀類藥物治療及與非他汀類藥物聯(lián)合治療方案的選擇，需依據(jù)患者的LDL-C水平（未接受降脂藥物治療患者的基線LDL-C水平或正在接受降脂藥物治療患者的目前LDL-C水平）及擬選擇降脂方案的預(yù)計(jì)降低幅度，來選擇個(gè)體化的降脂治療方案。

圖3

超高危ASCVD患者血脂管理的現(xiàn)狀與不足

ASCVD患者雖然接受了強(qiáng)化治療，但是心血管事件風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，尤其是具備超高危ASCVD特點(diǎn)的患者。比如有研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）后1年內(nèi)再發(fā)缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)為9.2%。

此外，冠心病的嚴(yán)重程度也可能增加患者未來心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，多支冠狀動(dòng)脈病變患者的風(fēng)險(xiǎn)更高。與單純外周血管疾病（PAD）患者相比，同時(shí)合并PAD、冠狀動(dòng)脈病變和腦血管病變患者的主要心血管不良事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)增加2.41倍，故并存多種類型血管病變患者的MACE風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

至于超高危ASCVD患者的血脂控制現(xiàn)狀更是不理想，仍存在高殘余風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)多中心研究顯示：即使接受高強(qiáng)度/最大耐受劑量他汀治療，我國仍有36.2%的近期ACS患者的LDL-C達(dá)標(biāo)（<70mg/dL）；而對(duì)于他汀治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)的患者，即使加用/換用依折麥布治療后，LDL-C未達(dá)標(biāo)（>70mg/dL）的比例仍較高。

圖4

同樣的，IMPROVE-IT二次分析也表明即使已接受“他汀+依折麥布”治療，合并多血管床病變的冠心病患者仍存在較高的殘余風(fēng)險(xiǎn)。

那么，該如何對(duì)超高危ASCVD患者進(jìn)行更為優(yōu)化、積極的降脂治療呢？

PCSK9抑制劑

在超高危ASCVD患者治療中的臨床價(jià)值

PCSK9抑制劑可結(jié)合PCSK9，抑制其與低密度脂蛋白受體（LDLR）的結(jié)合，進(jìn)而阻止LDLR的降解，最終降低LDL-C水平。

首項(xiàng)關(guān)于PCSK9抑制劑逆轉(zhuǎn)斑塊的GLAGOV研究證實(shí)：在他汀治療基礎(chǔ)上使用依洛尤單抗治療可顯著逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊。HUYGENS研究則表明依洛尤單抗可顯著增加ACS患者易損斑塊的最小纖維帽厚度，且安全性耐受性好。

FOURIER研究發(fā)現(xiàn)，依洛尤單抗可在他汀治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低LDL-C水平達(dá)59%，主要終點(diǎn)事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15%，關(guān)鍵次要終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減低20%。同樣的，ODYSSEY OUTCOMES研究分析了近期發(fā)生過ACS（1~12個(gè)月）的患者，在接受他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用阿利西尤單抗可有效降低患者LDL-C水平，并降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)15%。

圖5

因此，PCSK9抑制劑為目前臨床超高危ASCVD患者降脂、降低心血管事件帶來了更多選擇，尤其是他汀治療后仍有較高殘余風(fēng)險(xiǎn)的患者。

最后，袁祖貽教授總結(jié)道：“新專家共識(shí)對(duì)我國超高危ASCVD患者給出了明確定義、并提出了更嚴(yán)格的LDL-C目標(biāo)值，但我國超高危ASCVD患者LDL-C達(dá)標(biāo)率低，治療需求并未得到充分滿足，而PCSK9抑制劑可在他汀治療基礎(chǔ)上顯著降低ASCVD患者DLDL-C水平及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，在超高危ASCVD患者中具有重要的臨床治療地位。”

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

本文作者：人間世

責(zé)任編輯：袁雪晴 章麗

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