肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）是由結(jié)核分支桿菌通過呼吸道感染而引起的肺部急、慢性傳染病。2012年中國疾病控制中心公告顯示，肺結(jié)核發(fā)病率和死亡率居于國內(nèi)各類傳染病的第二位，且具有高感染率、高耐藥率、低遞減率、中青年患病多及地區(qū)患病差異大等特點，育齡婦女也常被累及，早期診斷和規(guī)范治療是改善孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

目前，妊娠對肺結(jié)核的影響尚無一致的意見，有學(xué)者認(rèn)為輕型或經(jīng)早期規(guī)范治療的患者，妊娠對肺結(jié)核影響輕微，而對其他類型或無規(guī)范治療的患者，妊娠可誘發(fā)靜止性肺結(jié)核復(fù)發(fā)或病情加重，甚至全身播散^[1-3]。

未累及生殖器官的肺結(jié)核,一般不影響育齡婦女受孕，出現(xiàn)低氧血癥、全身衰竭或營養(yǎng)不良的嚴(yán)重肺結(jié)核患者可導(dǎo)致受孕能力下降?；加谢顒有苑谓Y(jié)核的孕婦，結(jié)核桿菌可通過感染胎盤，引起絨毛膜羊膜炎，影響胚胎、胎兒發(fā)育，誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、胎兒生長受限、死胎及新生兒死亡的幾率增加^[4]。

妊娠合并肺結(jié)核的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查以及痰液結(jié)核菌檢查等確診。按2012年衛(wèi)生部肺結(jié)核門診診療規(guī)范、國內(nèi)外妊娠期肺結(jié)核的臨床研究及診療經(jīng)驗^[5-8]，妊娠期肺結(jié)核的診斷流程建議見圖1。

圖1 妊娠期肺結(jié)核的篩查和診斷流程

• 肺結(jié)核的篩查

具有下列情況之一者應(yīng)作為肺結(jié)核可疑患者進(jìn)行排查。（1）低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，無其它原因可解釋。（2）伴咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血等呼吸道癥狀者。（3）既往有不孕病史的患者在妊娠各期出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，伴或不伴呼吸道癥狀。排查的方法可選擇：痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；純化蛋白衍生物（purified protein derivatives, PPD)試驗強(qiáng)陽性者，可行保護(hù)下胸部X線平片、肺部CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等3種影像學(xué)檢查中的任意一種。

• 臨床表現(xiàn)

妊娠期肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)差異較大，依據(jù)結(jié)核活動程度和播散范圍，可表現(xiàn)為無癥狀、有輕微癥狀和嚴(yán)重全身癥狀。根據(jù)肺結(jié)核與妊娠的關(guān)系分為肺結(jié)核合并妊娠和妊娠合并肺結(jié)核，包括妊娠期感染和誘發(fā)的靜止期肺結(jié)核擴(kuò)散或活動。肺結(jié)核合并妊娠多以咳嗽、低熱等肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)為主，查體時肺部可聞及中小水泡音、胸膜摩擦音等，可伴有母體孕期體重增加過緩、胎兒生長受限及早產(chǎn)等產(chǎn)科表現(xiàn)。妊娠合并肺結(jié)核多以急性發(fā)病，中、高熱伴不同程度的中毒癥狀，查體時肺部可聞及雙肺呼吸音增粗，偶可聞及細(xì)濕啰音，普通抗生素治療效果不佳，可有或無產(chǎn)科表現(xiàn)。

• 輔助檢查

妊娠合并肺結(jié)核的輔助檢查與非孕期結(jié)核病相似，包括病原學(xué)檢查、胸部影像學(xué)檢查和血液生化及免疫學(xué)檢查等。

1. 病原學(xué)檢查：包括痰液或肺泡灌洗液的涂片或培養(yǎng)、結(jié)核抗原和抗體檢測等。無創(chuàng)、可重復(fù)的病原學(xué)檢查是妊娠合并肺結(jié)核診斷的首選檢查方法，但敏感度均不理想。近年來建立的薄層瓊脂培養(yǎng)法、薄片液基涂片和結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction, PCR)聯(lián)合探針檢查等方法可有助于提高檢查的敏感度^[9-10]。

2. 胸部影像學(xué)檢查：包括胸部X線檢查、CT檢查及MRI檢查等，妊娠期考慮放射線檢查對胚胎的影響，只有在高度懷疑肺結(jié)核，胸部影像學(xué)檢查作為肺結(jié)核治療前的重要臨床指標(biāo)時，經(jīng)患者知情同意后行使該檢查，其中胸部MRI或CT檢查適應(yīng)于早期發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位，且CT檢查的診斷價值優(yōu)于胸部X線檢查^[11]，而在妊娠早期MRI替代CT檢查可避免放射線照射對胚胎發(fā)育的影響。

3.血液生化及免疫學(xué)檢查：包括血常規(guī)、血沉及結(jié)核菌素皮膚試驗等。目前國內(nèi)多采用結(jié)核菌素標(biāo)準(zhǔn)的PPD實驗進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗。特殊患者PPD試驗陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)^[12]：直徑≥5 mm, 特殊人群如人類免疫缺陷病毒感染者、近期肺結(jié)核接觸者、接受潑尼松劑量≥15 mg/d（且服藥時間≥1個月）、胸部X線符合早期肺結(jié)核表現(xiàn)者等；直徑≥10 mm, 特殊人群如近期有在肺結(jié)核流行區(qū)生活史的患者、有增加肺結(jié)核感染的致病條件的患者（如糖尿?。PD由陰轉(zhuǎn)陽的患者、醫(yī)療暴露的醫(yī)務(wù)工作者等；直徑≥15 mm的所有其他患者。

(四) 肺結(jié)核的診斷及分類

根據(jù)篩查結(jié)果，可將肺結(jié)核分為疑似病例、臨床診斷病例及確診病例。

1. 疑似病例：（1）有肺結(jié)核可疑癥狀的孕產(chǎn)婦，同時伴有與痰涂片陽性肺結(jié)核患者密切接觸史或PPD試驗強(qiáng)陽性。（2）僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。凡符合上述條件之一者為疑似病例。

2. 臨床診斷病例：具有痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變必備條件，再符合下列選擇條件之一者即為臨床診斷病例。（1）有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。（2）PPD試驗強(qiáng)陽性。（3）抗結(jié)核抗體陽性。（4）肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變。（5）經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。

3．確診病例：（1）痰涂片陽性肺結(jié)核：符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例：① 2份痰涂片抗酸桿菌陽性；② 1份涂片抗酸桿菌陽性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核表現(xiàn)；③ 1份痰涂片抗酸桿菌陽性，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。（2）僅培養(yǎng)陽性肺結(jié)核：①痰涂片陰性；②肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。同時符合上述2項者為僅培養(yǎng)陽性肺結(jié)核。（3）肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。

妊娠合并肺結(jié)核診斷困難者，可進(jìn)一步行支氣管鏡檢查、痰結(jié)核分枝桿菌定量及肺組織活檢等協(xié)助診斷。此外，妊娠本身是一種特殊狀態(tài)，肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等呈“不典型”變化，尤其是合并免疫損害、糖尿病等基礎(chǔ)疾病或誘發(fā)疾病，應(yīng)注意鑒別診斷^[5-6,13-15]。

首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部X線陰影出現(xiàn)時間明顯后延或長時間表現(xiàn)為不典型粟粒樣病變。無反應(yīng)性結(jié)核病的患者(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)需排除免疫損害基礎(chǔ)疾病合并肺結(jié)核，此類患者多以血行播散肺結(jié)核為主,常合并胸膜炎或肺外結(jié)核。

艾滋病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多見,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且多合并胸膜炎與肺外結(jié)核、PPD試驗陰性等特點。

糖尿病合并肺結(jié)核時X線特點以滲出、干酪樣變?yōu)橹?，可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快，注意與重癥肺炎、肺部化膿性病變和肺癌等鑒別。

支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,可由于支氣管狹窄因素存在,合并細(xì)菌感染使病變表現(xiàn)不典型，易與肺炎、肺不張等混淆。

（一）妊娠合并肺結(jié)核治療地點的選擇及住院指征^[6]

非孕期肺結(jié)核的治療，按衛(wèi)生部結(jié)核病防治指南的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。對妊娠合并肺結(jié)核的治療，建議選擇開展產(chǎn)科服務(wù)的結(jié)核病定點醫(yī)院進(jìn)行，便于母胎情況的監(jiān)測。住院指征為：（1）存在較重合并癥或并發(fā)癥者。（2）出現(xiàn)較重不良反應(yīng)，需要住院進(jìn)一步處理者。（3）需要有創(chuàng)操作（如活檢）或手術(shù)者。（4）合并癥診斷不明確，需要住院繼續(xù)診療者。（5）其他情況需要住院者。無上述指征者可門診隨診。

（二）治療原則及治療方案的選擇

妊娠合并肺結(jié)核的抗結(jié)核治療原則與非孕期相似，遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合5項原則，具體治療方案可根據(jù)孕齡、結(jié)核病是否活動及病情進(jìn)展等綜合決定，多數(shù)研究認(rèn)為盡早、規(guī)范的抗結(jié)核治療是改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵^[16-18]。

1.一般治療：保證充分的休息及營養(yǎng)，及時治療妊娠合并癥及并發(fā)癥。

2.抗結(jié)核藥物治療：根據(jù)衛(wèi)生部《肺結(jié)核診治規(guī)范（2012年版）》和《妊娠期用藥指南》等，推薦藥物治療方案分為初治肺結(jié)核、復(fù)治肺結(jié)核及耐藥肺結(jié)核3種方案。對于妊娠合并肺結(jié)核的患者需要產(chǎn)科與內(nèi)科醫(yī)師共同制定抗結(jié)核治療方案，監(jiān)測治療效果及妊娠結(jié)局。

妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核多為初治肺結(jié)核，根據(jù)肺結(jié)核是否活動，采用預(yù)防性和治療性抗結(jié)核方案。（1）預(yù)防性治療的指征及方案：多數(shù)產(chǎn)科工作者對預(yù)防性治療持慎重態(tài)度，尤其是妊娠12周之內(nèi)。有作者提出有下列情況可考慮預(yù)防性治療，時間建議選擇在妊娠28周至產(chǎn)后3個月：①有與活動性肺結(jié)核患者密切接觸史, 且PPD試驗強(qiáng)陽性；②PPD試驗由陰性轉(zhuǎn)為陽性；③糖尿病患者PPD試驗≥5 mm者；④人類免疫缺陷病毒感染者PPD試驗陽性。推薦使用異煙肼, 通常為0.3 g/d或5 mg/(kg·d) 頓服，維生素B6 50 mg/d，療程為6～12個月。（2）治療的指征方案：治療的指征方案適用于臨床診斷和確診病例，孕期推薦強(qiáng)化期2個月和鞏固期4個月。強(qiáng)化期治療可選藥物有異煙肼(isoniazid, H)、利福平(rifampin, R)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, Z)和乙胺丁醇(ethambutol, E)。衛(wèi)生部結(jié)核病診治指南建議初治患者治療方案為2HRZE/4HR，需注意初治強(qiáng)化期第2個月末痰涂片仍陽性，強(qiáng)化方案可延長1個月，總療程6個月不變(鞏固期縮短1個月)。若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程為8個月。對粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者)上述方案療程可適當(dāng)延長，不采用間歇治療方案，強(qiáng)化期為3個月，鞏固期為HR方案6～9個月，總療程為9～12個月。痰菌陰性肺結(jié)核患者可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除乙胺丁醇。（3）治療效果的判斷：抗結(jié)核治療效果可從臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)作為主觀判斷指標(biāo)，以痰涂片轉(zhuǎn)陰、病灶吸收、肺部空洞閉合時間和血沉下降速度作為客觀指標(biāo)，一般以治療后2周、4周、3個月、6個月作為監(jiān)測的時間點。(4)藥物毒副反應(yīng)的監(jiān)測^[19-21]：抗結(jié)核治療療程長，藥物毒副反應(yīng)的發(fā)生率為5%～20%，妊娠期間發(fā)生率高于非孕期，常用抗結(jié)核藥不良反應(yīng)見表1。抗結(jié)核治療之前進(jìn)行基線檢測外，治療后一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，及時復(fù)查，無癥狀者每月至少復(fù)查1 次肝腎功能及血常規(guī)，如肝酶大于正常5倍時必須停藥。（5）抗結(jié)核藥物對胚胎和胎兒的影響：用藥前需綜合評估對母胎的利弊關(guān)系，知情同意后用藥。異煙肼和乙胺丁醇為妊娠各期的首選藥，二者均可通過胎盤屏障, 但異煙肼毒性反應(yīng)小，未發(fā)現(xiàn)對胎兒有致畸作用，而高濃度乙胺丁醇在動物實驗中有導(dǎo)致腭裂、短肢、腦外露和脊柱畸形等報道，在人類未被證實。利福平，在動物實驗中有致畸的報道，但人類未被證實，妊娠12周之內(nèi)禁用，12周后慎用。吡嗪酰胺尚缺乏妊娠期結(jié)核病治療安全性的報道，鑒于其對胎兒的毒副作用尚不清楚，應(yīng)用時需謹(jǐn)慎。上述4種藥物，在世界衛(wèi)生組織妊娠期結(jié)核治療的建議中均可選用^[8]。世界衛(wèi)生組織和美國食品和藥物管理局均將氟喹諾酮類和氨基糖甙類列為妊娠期禁用藥。

表1 常用抗結(jié)核藥的不良反應(yīng)

3. 手術(shù)治療：妊娠合并肺結(jié)核一般不需要手術(shù)治療，僅在病灶局限，反復(fù)咯血或肺結(jié)核瘤、空洞經(jīng)保守治療無效，考慮手術(shù)療法對母嬰有利情況下才實施。施行手術(shù)的時間建議在妊娠16～28周進(jìn)行。術(shù)式應(yīng)選擇簡單快速的方式進(jìn)行，根據(jù)病變程度和范圍而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除或一側(cè)肺切除。

4. 產(chǎn)科處理^[11,22-26]：對妊娠合并肺結(jié)核的處理需要兼顧抗結(jié)核治療和圍產(chǎn)期保健兩個方面，以最大程度保障母嬰安全、降低疾病及治療帶來的風(fēng)險。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肺結(jié)核并非終止妊娠的指征，但有以下情況時應(yīng)建議終止妊娠：（1）嚴(yán)重肺結(jié)核伴有肺功能減低，不能耐受繼續(xù)妊娠及分娩者。（2）活動性肺結(jié)核需要及時進(jìn)行抗結(jié)核治療，考慮藥物對胎兒不良影響難以避免者。（3）合并其他系統(tǒng)疾病不能繼續(xù)妊娠者。（4）艾滋病患者妊娠合并結(jié)核病。（5）有產(chǎn)科終止妊娠的指征者。（6）高齡、體質(zhì)虛弱、經(jīng)濟(jì)條件差或無法隨診并已有子女的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)勸告終止妊娠并實施絕育。對經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的結(jié)核孕婦，應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前1～2周住院待產(chǎn)。如無產(chǎn)科手術(shù)指征，應(yīng)鼓勵經(jīng)陰道試產(chǎn)，在第一產(chǎn)程，應(yīng)補(bǔ)足液體和營養(yǎng)需要，保證休息，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展和母體情況；第二產(chǎn)程，避免用力屏氣導(dǎo)致肺泡破裂和病灶擴(kuò)散，可適當(dāng)助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血等。產(chǎn)褥期應(yīng)延長休假時間，注意增加營養(yǎng)，精神愉快，并按結(jié)核病完成復(fù)查和隨診。

5. 新生兒處理^[27-29]：新生兒出生后，留臍帶和胎盤檢查是否感染結(jié)核菌。對母親患活動性結(jié)核者，新生兒應(yīng)檢查PPD、胸部平片、腰椎穿刺和結(jié)核桿菌的涂片及培養(yǎng)，實行母嬰隔離，禁止哺乳。若肺結(jié)核孕婦分娩時痰結(jié)核桿菌涂片為陰性，新生兒需接種卡介苗，但不必預(yù)防性治療；如母親分娩時結(jié)核桿菌涂片仍為陽性，且嬰兒情況良好，則建議給予嬰兒3個月的預(yù)防性治療(異煙肼5 mg/kg,1次/d)，不接種卡介苗；3個月后PPD試驗如轉(zhuǎn)為陰性，可停用異煙肼，接種卡介苗；如仍為陽性，再治療3個月，PPD試驗轉(zhuǎn)為陰性可給嬰兒接種卡介苗。若嬰兒有結(jié)核中毒癥狀，表現(xiàn)低熱、吃奶少、咳嗽、消瘦等癥狀時，應(yīng)給予全程抗結(jié)核治療，以預(yù)防結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生。如產(chǎn)后需用氟喹諾酮類和氨基糖甙類治療的產(chǎn)婦禁止哺乳，服用其他藥物的產(chǎn)婦產(chǎn)后如母體情況穩(wěn)定可哺乳，喂奶前帶口罩防護(hù)，但母嬰均需定期隨訪觀察。

張衛(wèi)社, 劉月蘭, 徐芳. 妊娠合并肺結(jié)核的診斷與治療[J/CD]. 中華產(chǎn)科急救電子雜志, 2013, 2(2):101-105.