上肢創(chuàng)傷5-胸鎖關(guān)節(jié)損傷評估原創(chuàng)： 吳克儉大夫 304骨創(chuàng)傷 3天前 
與胸鎖關(guān)節(jié)脫位不同，鎖骨骨折是常見損傷。鎖骨骨折占所有骨折2.6～5％。最常見區(qū)域是中1/3，80％鎖骨骨折發(fā)生在該部分。鎖骨外側(cè)和內(nèi)側(cè)骨折較少見，分別為15％和5％。 與胸鎖關(guān)節(jié)脫位一樣，鎖骨骨折通常由于高速墜落或劇烈碰撞導(dǎo)致，發(fā)生在機(jī)動車碰撞，騎車事故和接觸性運(yùn)動中。 歷史上鎖骨骨折被認(rèn)為愈合預(yù)后良好。 Neer報(bào)道2000多例鎖骨中段骨折非手術(shù)治療不愈合率為0.1％。 Rowe報(bào)道了500多例鎖骨骨折非手術(shù)治療，骨不連率為0.8％。Rowe CR. An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures. Clin Orthop Relat Res. 1968;58:29-42.
X線發(fā)明前，鎖骨骨折是否愈合難以判定，能夠可視的是局部外觀，早在1855年美國醫(yī)生Hamilton ，在其專著《Deformities After Fractures》中大篇幅記錄了鎖骨“畸形愈合”。《Deformities After Fractures》近年來，鎖骨骨折傾向手術(shù)治療，尤對于明顯移位或縮短鎖骨骨折更傾向手術(shù)治療。McKee等發(fā)現(xiàn)，200例鎖骨骨折非手術(shù)治療不愈合率接近15％，而手術(shù)治療組不愈合率則為0％。其他研究表明相似，骨不連率遠(yuǎn)高于早先的報(bào)道。鎖骨骨不連受到關(guān)注，因此應(yīng)正確評估鎖骨骨折。McKee RC, Whelan DB, Schemitsch EH, McKee MD. Operative versus nonoperative care of displaced midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(8):675-84.鎖骨骨折最初分類由Allman在1967年創(chuàng)建，根據(jù)鎖骨軸上骨折位置進(jìn)行分組：Allman FL Jr.Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation.J Bone Joint Surg Am. 1967 Jun;49(4):774-84.第1組骨折，僅將骨折分為非移位和移位。同樣，第3組內(nèi)側(cè)骨折進(jìn)一步分為兩種類型：前移位和后位移，如前所述，類似于胸鎖關(guān)節(jié)脫位分類。Neer原始文獻(xiàn)-鎖骨遠(yuǎn)端分2型
Neer CS 2nd (1968) Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop 58:43–50.對于第2組骨折，由于不愈合率較高，Neer在1968年將其進(jìn)一步分類，此后，Craig和Rockwood對Neer分類進(jìn)行了修改，分類根據(jù)骨折與附近喙鎖（CC）韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)（AC）的關(guān)系進(jìn)行分類（圖）：I型：骨折位于AC關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，CC韌帶外側(cè)II型：內(nèi)側(cè)斷端從CC韌帶分離，斜方韌帶附著于外側(cè)骨折斷端 IIA型：斜方韌帶與錐狀韌帶與外側(cè)骨折段相連 IIB型：骨折位于錐狀韌帶和斜方韌帶之間，內(nèi)側(cè)段與錐狀韌帶相連III型：骨折位于CC韌帶外側(cè)，延伸至AC關(guān)節(jié)，波及關(guān)節(jié)面IV型：骺骨折，骨骺、生長板與CC韌帶相連，肩鎖關(guān)節(jié)完整，干骺端與骺板分離大多數(shù)鎖骨骨折由于肩部直接沖擊受力所致。最常見原因之一是騎自行車被拋出，患肢內(nèi)收肩上部受到直接撞擊（圖）。
圖 鎖骨外側(cè)骨折的直接上沖擊 Stanley等總結(jié)100余例鎖骨骨折發(fā)生機(jī)制，發(fā)現(xiàn)87％為墜落肩部直接撞擊所致，7％是外力直接作用到鎖骨所致，僅6％為跌倒手觸地所致。即使傷者自我描述受傷機(jī)制為跌倒手部觸地所致，作者堅(jiān)持認(rèn)為鎖骨骨折為肩部二次撞擊所致。追問病史大多數(shù)鎖骨骨折為高能量墜落所致，低能量導(dǎo)致鎖骨骨折，例如站立位跌倒，除非老年人、骨質(zhì)疏松癥或病理骨折，一般不太可能引起鎖骨骨折。Stanley D, Trowbridge EA, Norris SH. The mechanism of clavicular fracture. A clinical and biomechanical analysis. J Bone Joint Surg Br. 1988;70(3):461-4.患者最好在站立或坐姿情況下對鎖骨進(jìn)行檢查，重力可加大肩胛帶畸形，傷者通常采取減輕重力和肌肉張力姿勢（圖），以減輕骨折移位緩解疼痛，局部通常會有腫脹和瘀斑，骨折局部可能觸到骨擦感。應(yīng)仔細(xì)考慮皮膚的完整性，因?yàn)楣钦奂舛嘶蛩槠赡艽唐凭植寇浗M織。必須高度關(guān)注開放性或局部軟組織有壓迫的鎖骨骨折，上述情況應(yīng)及早清創(chuàng)和復(fù)位固定骨折，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。盡管鎖骨開放性骨折少見，一旦發(fā)生，通常是高能量損傷，例如機(jī)動車碰撞。Taitsman等報(bào)告20例開放性鎖骨骨折患者，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者為高能量損傷，同時包含有閉合性顱腦損傷，氣胸，脊柱或肩胛骨骨折。
Taitsman LA, Nork SE, Coles CP, Barei DP, Agel J. Open clavicle fractures and associated injuries. J Orthop Trauma. 2006;20(6):396-9.鎖骨內(nèi)外側(cè)骨折畸形不明顯，可能僅僅是突出的骨折碎片。鎖骨中段嚴(yán)重移位骨折，或外側(cè)骨折伴有喙鎖韌帶斷裂，肩部可表現(xiàn)為明顯短縮、內(nèi)旋和向下移位畸形。鎖骨骨折后，肩胛骨失去部分支撐而內(nèi)旋，肩胛骨下緣略顯突出，此時立在傷者后部觀察肩胛帶內(nèi)旋更明顯。同樣對于鎖骨損傷，應(yīng)對患側(cè)上肢進(jìn)行徹底的神經(jīng)血管檢查，因?yàn)殒i骨下血管和臂叢神經(jīng)損傷也可能由損傷機(jī)制引起（圖）。與胸鎖關(guān)節(jié)脫位不同，早期常規(guī)前后位胸片很容易發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折。良好的前后位胸片應(yīng)包括兩側(cè)鎖骨，以便進(jìn)行比較。如有可能，患者最好站立位拍片，能很好顯示骨折的畸形。頭端傾斜20～60°包含兩側(cè)鎖骨的前后位片（圖），可以更好觀察鎖骨骨折移位、粉碎和旋轉(zhuǎn)情況（圖）。兩種投照拍片應(yīng)仔細(xì)對比鎖骨短縮程度，縮短≥2cm被認(rèn)為是內(nèi)固定的相對指征。Jones等發(fā)現(xiàn)鎖骨標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)X線平片不足，因?yàn)橛^察者對縮短程度的判定缺乏一致性。作者提出應(yīng)比對健側(cè)鎖骨，以決策手術(shù)指征。Jones GL, Bishop JY, Lewis B, Pedroza AD; MOON Shoulder Group. Intraobserver and interobserver agreement in the classification and treatment of mishaft clavicle fractures. Am J Sports Med. 2014;42(5):1176-81.Smekal等將鎖骨不同投照視圖與金標(biāo)準(zhǔn)的CT掃描進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)包含雙側(cè)鎖骨前后位X線片與CT具有高度一致性。因此，難以決策鎖骨骨折手術(shù)適應(yīng)證時，應(yīng)對包含雙側(cè)鎖骨的X線片仔細(xì)反復(fù)比對。Smekal V, Demi C, Irenberger A, et al. Length determination in midshaft clavicle fractures: validation of measurement. J Orthop Trauma. 2008;22(7):458-62.鎖骨內(nèi)側(cè)骨折，普通X線攝影難以準(zhǔn)確評估骨折狀況。可參考胸鎖關(guān)節(jié)影像檢查技術(shù)，拍攝“巧合位（Serendipity view）”片，詳細(xì)拍攝方法參見上期《上肢創(chuàng)傷5-胸鎖關(guān)節(jié)損傷評估》，如果仍然存在歧義，建議進(jìn)行CT掃描。鎖骨外側(cè)骨折，包含雙側(cè)鎖骨的前后位胸片基本可以顯示骨折。輔助拍片可選擇Zanca位，Zanca位拍片以AC關(guān)節(jié)為中心10～20°頭部傾斜，可以減少上胸椎與肋骨重疊遮擋，更好地確定骨折形態(tài)。 在傷側(cè)上肢使用手持2.5～5kg的重物，可以加大骨折畸形拍片顯示骨折形態(tài)；但此技術(shù)增加傷者痛苦，在臨床實(shí)踐中不應(yīng)被常規(guī)使用。 （不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用）除鎖骨內(nèi)側(cè)骨折外，大多數(shù)鎖骨骨折的診斷和評估不需常規(guī)CT掃描。鎖骨骨折較常見，尤其是中段骨折，多為高暴力損傷，鎖骨毗鄰重要結(jié)構(gòu)較多，鎖骨骨折傷后評估非常重要。合適的影像學(xué)檢查除判定骨折部位與形態(tài)外，尚需評估骨折移位程度和穩(wěn)定性，為進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。
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