早期肺癌一定要手術治療嗎？李強教授這樣說…… | CTS 2019

板橋胡同37號 2019-09-12

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3-5年后，介入呼吸病學技術將顛覆早期肺癌的診療模式。

在全球范圍內(nèi)，2018年新發(fā)肺癌共計210萬例，數(shù)量占所有新發(fā)腫瘤病例的11.6%；全年死亡180萬例，占所有腫瘤死亡病例的18.4%。

在中國，2018年肺癌死亡人數(shù)高達45.6萬，占總病例數(shù)的25.2%，肺癌死亡人數(shù)在男性及女性群體所有惡性腫瘤中位列首位。肺癌已經(jīng)成為全球頭號癌癥殺手，針對肺癌的早期診治迫在眉睫。

幸運的是，醫(yī)學影像技術的發(fā)展和群體健康意識的提高共同促進了早期肺癌檢出率的增加，越來越多患者得以在疾病早期就接受治療。早期診斷以及早期治療有助于患者把握最佳治療時期，以低投入和微創(chuàng)的方式獲得最大生存獲益。

目前，外科手術治療仍然是早期肺癌的標準化治療方法。但面對發(fā)現(xiàn)越來越早、病灶越來越小的流行病學趨勢，建立一種創(chuàng)傷更小的、針對早期肺癌患者的新型根治性、微創(chuàng)治療方法成為全球肺癌治療領域的當務之急。

圖1：針對這一類早期肺癌，一定要外科手術處理嗎？

介入呼吸病學技術

將在早期肺癌根治中大顯身手

目前，已有相當多介入呼吸病技術與方法被應用到早期肺癌根治中，傳統(tǒng)的經(jīng)皮路徑包括射頻治療、微波治療、放射性粒子植入治療、氬氦刀冷凍治療以及激光消融治療。

其中激光消融具有光纖直徑細、可彎曲，治療野范圍精確可控，消融時間短，患者耐受性好等優(yōu)勢，尤其適合肺外周結(jié)節(jié)消融，未來也有望在經(jīng)支氣管路徑中進一步增加其應用范圍；在經(jīng)支氣管腔路徑中，臨床醫(yī)師也在積極探索射頻消融、微波、激光和冷凍方式的可行性。

介入呼吸病學技術

應用的思考和討論

這一系列嘗試在實現(xiàn)更小創(chuàng)傷、更大效用的同時也給我們帶來了一些思考：介入性根治更適合哪些患者？經(jīng)皮路徑和經(jīng)支氣管路徑孰優(yōu)孰劣？介入呼吸病學技術在早期肺癌根治應用中的最大制約因素是什么？

2005年Nakat等人對146例早期非小細胞肺癌（NSCLC）患者的磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）進行放射性分析并據(jù)此對早期周圍性肺癌做出預后判斷。他們發(fā)現(xiàn)，病灶中GGO所占比例越大，病灶發(fā)生血管和淋巴結(jié)侵犯的概率越小，3年生存率也越高。

在對臨床資料整理分析后認為，GGO成分大于50%的患者完全可以通過經(jīng)皮/經(jīng)支氣管腔內(nèi)介入療法實現(xiàn)早期肺癌根治。另外對于兩肺多發(fā)病灶的患者，手術將不可避免造成大范圍損傷。因此也應首選介入性根治方法；在路徑選擇的問題上，兩個路徑各有優(yōu)勢，本質(zhì)上并不存在優(yōu)劣之分。

在臨床方案選擇上應視患者腫瘤位置、綜合患者個體情況綜合決定。當患者存在明顯肺氣腫等結(jié)構性肺病時，經(jīng)支氣管腔道的介入治療應被優(yōu)先選擇。

在介入呼吸病學技術的制約因素中，手術的規(guī)范性、效果的可重復性以及醫(yī)學人文倫理是目前三個最大阻礙。但這一阻礙是暫時的，內(nèi)鏡下早期胃癌的全層粘膜切除術就是最好的范例：以胃癌為代表的消化道腫瘤治療就經(jīng)歷了從開放手術向腔鏡手術、最終在內(nèi)鏡下手術的發(fā)展。內(nèi)鏡治療兼具安全和微創(chuàng)優(yōu)勢，在明確病變類型性質(zhì)的同時實現(xiàn)了病變切除的治療目的。

展望

2019年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）發(fā)布的NSCLC指南在綜合治療一欄中寫到：對于淋巴結(jié)陰性的早期NSCLC患者以及不能耐受手術或拒絕手術的患者推薦立體定向放射治療/立體定向消融治療（SABR/SBRT）。

基于指南的推薦以及微創(chuàng)治療趨勢，在未來的3-5年內(nèi)，絕大多數(shù)新發(fā)的早期肺癌患者將無需外科胸腔鏡手術，僅以介入呼吸病學技術實現(xiàn)腫瘤根治：70%的周圍型早期肺癌患者將有望采用經(jīng)皮介入治療的方法獲得腫瘤根治；另對于30%病灶位于中央?yún)^(qū)域或存在結(jié)構性肺病的患者將有望通過經(jīng)支氣管腔道的支氣管鏡機器人介入治療獲得根治。

比微創(chuàng)更進一步的介入操作將從根本上顛覆早期肺癌的治療模式，讓更多患者得到切實獲益。

本文來源：醫(yī)學界呼吸頻道