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內異癥診治的 10 大誤區(qū)，不信你沒踩過坑！

 漸近故鄉(xiāng)時 2019-09-05
內異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病，診治過程中難免掉入陷阱。這些容易出現的 10 個誤區(qū)，你遇到過嗎？
1
一定具備痛經或腹痛嗎？
NO!
內異癥患者中只有約 40%-70% 會出現不同程度的盆腔痛，這些盆腔痛包括痛經（繼發(fā)性痛經并漸進性加重）、非經期腹痛、性交痛和排便痛等。
 
除此之外，約 50% 的內異癥患者合并不孕；部分患者合并包塊。

2
容易誤診為惡性腫瘤
內異癥患者?？珊喜?CA125 升高，但其升高并不具有特異性，如體腔上皮組織發(fā)生炎癥、卵巢良性腫瘤患者也會升高。
內異癥患者甚至會出現胸水、腹水，其類似 Megis 綜合征，這與胸腹腔通透性增加導致滲出過度有關。

1954 年 Brews 報道首例內異癥合并胸水、腹水，截止 2012 年世界范圍內共有 57 篇文獻報道了 60 余例內異癥合并腹水的患者，其中 24 例同時合并胸水；我國首次正式報道是在 2012 年。


對于內異癥，需要追蹤檢查，排除惡性腫瘤、結核、子宮內膜間質肉瘤和感染；其次結合痛經等臨床常見癥狀；最后輔助以超聲 MRI 再次觀察。
但內異癥治療上根治手術基本無復發(fā)，保守性手術復發(fā) 50% 以上，GnRHa 治療效果好，這是與惡性腫瘤所不同的。
3
容易誤診為盆腔炎
由于盆腔炎性疾病和子宮內膜異位癥兩種疾病具有許多相似之處，如均多發(fā)于生育期婦女，均可有下腹疼痛，附件區(qū)可觸及界限不清的痛性包塊，甚至是血象與炎性指標的升高等，因此，臨床上容易混淆造成誤診。
鑒別這兩種疾病，要做到排查是否卵巢囊腫、抗炎治療后追蹤、手術時借助病理檢查、是否存在合并腫瘤的情況。
郎景和院士等人 2009 年發(fā)表于中國婦產科臨床雜志的《盆腔炎性疾病誤診為子宮內膜異位癥 29 例臨床分析》一文中指出
無性交痛和無骶韌帶痛性結節(jié)兩項指標的敏感性都在 80 % 以上；無繼發(fā)性痛經和慢性腹痛、無骶韌帶痛性結節(jié)和慢性腹痛、慢性腹痛和初潮年齡 ≥ 14 歲 3 種組合的特異性在 80 % 以上。
多變量分析時，慢性盆腔痛、初潮年齡和骶韌帶痛性結節(jié) 3 項指標選入了最終方程，其準確率為 82.3%。類似的研究《盆腔炎性疾病誤診為子宮內膜異位癥 27 例臨床分析》中也得到相近的結果。
所以，如果患者初潮年齡大于 14 歲，和/或以慢性下腹痛為主要癥狀時，應傾向診斷盆腔炎性疾病后遺癥；若患者骶韌帶痛性結節(jié)，伴繼發(fā)性痛經或性交痛，則子宮內膜異位癥可能性較大。
4
忽視異位內膜的特殊變化
息肉樣子宮內膜異位癥，好發(fā)于卵巢、子宮漿膜、子宮頸和陰道，組織學形態(tài)由內膜腺體和間質組成，部分形態(tài)學類似子宮內膜息肉，可伴有不典型間質細胞（間質細胞惡變傾向）
5
忽視在位內膜相關變化
日常臨床工作中，只考慮到異位病灶卵巢或盆腔病灶的處理，可以迅速緩解疾病的痛苦和癥狀。
然而內異癥患者可能合并子宮內膜息肉、子宮內膜增殖癥、子宮內膜增殖癥并不典型增生、子宮內膜癌等，才是更應該關注的問題。
小到不孕，大到惡變，均是內異癥內膜可能產生的不良影響。
6
忽視肌壁內異囊腫的存在
子宮部位的子宮內膜異位癥較為罕見，其診斷不同于子宮腺肌癥，并且囊性腺肌癥更屬于少見的腺肌癥的一種，其與子宮肌壁的內異囊腫更易混淆。
四川大學華西第二醫(yī)院超聲檢查懷疑的子宮肌層內膜異位囊腫 60 例，經病理證實 22 例，占 36.7%，而病理結果為其他疾病者 38 例，占 63.4%。
38 例誤診中，32 例病理結果為子宮肌瘤囊性變（占 84.2%）。其余研究也有類似結果，由此可見，肌壁內異癥與肌瘤囊性變更易發(fā)生誤診。其超聲表現可幫助鑒別診斷。
（兩種疾病的區(qū)別）

在與子宮肌瘤囊性變進行鑒別診斷時，一方面，要把握子宮肌瘤囊性變和子宮肌層內膜異位囊腫在是否存在點線狀血流信號、是否伴有其他內膜異位、囊壁的光滑程度、囊內是否有分隔等方面的差異；
另一方面，要注意與患者的既往患病史、宮內操作史、痛經等主要癥狀發(fā)生情況等結合，特別是痛經可以作為一項重要的診斷指標，通過綜合判斷，獲得比較理想的診斷結果。
7
未能關注到卵巢功能是否受到影響

對于內異癥患者，我們要了解其卵巢基礎功能；是否雙側病變；是否小卵囊（直徑小于 4 厘米）；是否巨大卵囊；是否年齡超過 35 歲，是否月經稀發(fā)或月經量少；對于仍未懷孕或者仍然有意愿懷二胎的女性要咨詢助孕專家意見，尋找更合適的治療方案。
8
忽視婦科檢查
典型病例子宮常為后位、活動度差；宮底韌帶、子宮直腸凹陷或后穹窿觸痛結節(jié)；可同時存在附件囊性、不活動包塊。

對于患有內異癥的患者，一定要注意婦科檢查、三合診，甚至結合 MRI，做出全面的診斷。即便有再精準的科技也不能代替親力親為的婦科檢查。
9
忽視術前術后的評估
術前準備中最重要的就是準確評估病情嚴重程度。此外，評估手術損傷特別是泌尿系統(tǒng)與腸道損傷的可能性，尤其對于深部浸潤累及陰道直腸部位者，應做好充分的腸道準備；宮旁明顯深部浸潤應檢查輸尿管及腎臟，必要時泌尿科及普外科協(xié)助治療。
評估病情，我們要做到術前超聲輔助、術中美蘭提示、術后仔細觀察。低熱、尿量減少、腹脹、排氣延遲、移動性濁音陽性等癥狀是否出現。
10
忽視同時存在生殖道畸形
與成人內異癥相比，青春期內異癥常表現為痛經、慢性盆腔疼痛伴有消化道和泌尿系統(tǒng)等癥狀。

生殖道畸形是已經確定的青春期內異癥的高危因素之一，對于常伴有經血流出障礙的患者要尤其注意。其診斷時有距離初潮的時間較短、發(fā)病年齡較小等特點。

婦科檢查必不可少，如有性生活可進行常規(guī)的雙合診、三合診；沒有性生活的可行肛診了解盆腔情況，同時婦科檢查能及時發(fā)現某些梗阻性生殖道畸形如陰道閉鎖等，有利于早期診斷并行畸形矯正手術。


（本文根據丁香公開課王寧寧教授的課程整理）

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