Oddi括約肌功能障礙（SOD）是一種功能性胃腸病，由Oddi括約肌狹窄或運動障礙引起，主要表現(xiàn)為腹痛、肝功能異常和反復(fù)發(fā)作的特發(fā)性急性胰腺炎等。SOD多見于膽囊切除術(shù)后患者，說明膽囊功能缺失可能在SOD的發(fā)病中起關(guān)鍵作用。

近年SOD的發(fā)病率逐漸上升，膽囊切除術(shù)后患者的SOD發(fā)病率為10％～20％，其中女性患者占90％。由于臨床醫(yī)師對SOD缺乏充分認識和足夠重視，常延誤診斷，導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)。隨著各種檢查技術(shù)和治療方案的不斷發(fā)展，SOD的診斷標準、檢查手段和治療方案更趨成熟。本文就SOD的診治進展作一綜述。

SOD最常見的典型臨床癥狀為上腹部和（或）右上四分之一象限腹痛，除外明顯器質(zhì)性病變，需與其他可引起上腹痛的功能性胃腸病相鑒別。SOD的診斷標準、臨床評估原則與一般功能性胃腸病不同，目前最新的羅馬Ⅳ標準認為，患者必須有發(fā)作性上腹部和（或）右上四分之一象限腹痛，同時具備以下所有條件：

①疼痛逐漸加重至穩(wěn)定水平，持續(xù)至少30min或更長；

②發(fā)作間歇期不定（非每日發(fā)作）；

③疼痛嚴重影響患者的日?；顒踊蚱仁够颊呒痹\；

④疼痛與排便的相關(guān)性＜20％；

⑤體位改變或抑酸劑對疼痛緩解不明顯（＜20％）。

此外，具備以下一項或多項特點可支持SOD診斷：

①伴有惡心嘔吐；

②疼痛放射至背部和（或）右肩胛下區(qū)；

③半夜痛醒。

與羅馬Ⅲ標準相比，羅馬Ⅳ標準強調(diào)排便、改變體位或抑酸劑有可能緩解腹痛，但效果不明顯。

根據(jù)Oddi括約肌動力異常部位，SOD可分為膽管SOD和胰管SOD兩種類型。雖然膽囊存在的患者亦可出現(xiàn)Oddi括約肌動力異常，但相關(guān)研究非常少見。本文的膽管SOD主要指膽囊切除后的SOD。

1．膽管SOD

臨床可表現(xiàn)為典型的膽源性疼痛、肝酶升高、膽管擴張和膽管排空延遲等。許多患者在膽囊切除術(shù)后可出現(xiàn)間歇發(fā)作性或持續(xù)性腹痛，尤其是典型膽源性疼痛，排除結(jié)石等其他可能病變后，應(yīng)考慮膽管SOD。與羅馬Ⅲ標準相比，羅馬Ⅳ標準強調(diào)膽管SOD的診斷需至少出現(xiàn)肝酶升高或膽管擴張，以及無膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常。羅馬Ⅳ標準還將羅馬Ⅲ標準中淀粉酶／脂肪酶正常這一診斷標準項改為了支持條件，同時增加了括約肌壓力測量異常和肝膽核素顯像（HBS）兩條支持條件。

羅馬Ⅲ標準中膽管SOD分為3型。Ⅰ型具有膽源性疼痛、膽管擴張和肝功能異常；Ⅱ型表現(xiàn)為膽源性疼痛、膽管擴張或肝功能異常；Ⅲ型僅表現(xiàn)為膽源性疼痛。羅馬Ⅳ標準認為許多Ⅰ型患者存在器質(zhì)性狹窄，且膽管括約肌切開對其有效。EPISOD試驗結(jié)果顯示，Ⅲ型患者對括約肌切開的反應(yīng)與對照組無明顯差異。因此，羅馬Ⅳ標準建議不再繼續(xù)使用Ⅲ型SOD這一術(shù)語，對膽囊切除術(shù)后腹痛伴肝酶或胰酶升高的患者（羅馬Ⅲ的Ⅱ型SOD）建議使用“可疑SOD”。

2．胰管SOD

胰管SOD可導(dǎo)致胰源性疼痛和胰腺炎。有研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性胰腺炎患者的胰管括約肌壓力升高。Wilcox發(fā)現(xiàn)約50％接受括約肌切開治療的患者復(fù)發(fā)胰腺炎。因此，胰管SOD與特發(fā)性胰腺炎之間的關(guān)系仍不明確。羅馬Ⅳ認為胰管SOD診斷需同時具備以下所有條件：

①胰腺炎反復(fù)發(fā)作[典型的腹痛伴淀粉酶或脂肪酶升高＞正常值上限3倍和（或）有急性胰腺炎的影像學(xué)證據(jù)]；

②排除其他病因?qū)е碌囊认傺祝?/p>

③超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查陰性；

④括約肌測壓異常。

胰管SOD亦分為3型，Ⅰ型具有胰源性疼痛、胰管擴張和血胰酶異常；Ⅱ型出現(xiàn)胰源性疼痛、胰管擴張或血胰酶異常；Ⅲ型僅胰源性疼痛。

1．非侵入性檢查方法

①超聲檢查：可排除管道內(nèi)結(jié)石、測量膽總管和胰管直徑，但不能反映括約肌功能。正?？崭範顟B(tài)下，注射胰泌素后胰管擴張，超聲檢查可動態(tài)觀察胰管變化，反映括約肌功能。Hall等報道，該法的敏感性和特異性分別為21％～88％、82％～100％，但易受腸道氣體的影響，檢查效果欠佳。

②磁共振胰膽管造影（MRCP）：該法是觀察膽管和胰管造影最佳的非侵入性方法，可鑒別結(jié)石、腫瘤或其他可致膽系梗阻且可模擬SOD的病變。MRCP已很大程度上取代了ERCP對膽管系統(tǒng)的檢測，未來有望取代定量膽管核素掃描對功能性膽源性腹痛患者的評估。胰泌素激發(fā)核磁共振胰管顯影試驗測量膽胰管內(nèi)徑的同時，還可觀察膽管和胰管的動態(tài)變化，尤其適合有ERCP禁忌或失敗患者，對可疑Ⅲ型SOD患者括約肌測壓異常的預(yù)測不敏感，但對可疑Ⅱ型SOD患者的診斷較準確，并可預(yù)測能從內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）獲得較好療效的患者。

③HBS：主要適用于膽管SOD患者，對有膽管擴張、膽管梗阻位置較高者的敏感性較高，還可評估膽汁排入十二指腸的速度，尋找引起梗阻的原因。Corazziari等報道以測壓法作為參考標準時，HBS的特異性至少達90％，但敏感性不穩(wěn)定。Cicala等發(fā)現(xiàn)HBS測量核素從肝門到十二指腸的時間可預(yù)測Ⅰ和Ⅱ型SOD患者EST治療的結(jié)局。但HBS目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床，仍需更多研究進一步證實。

④嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗：經(jīng)肌內(nèi)注射10mg嗎啡和新斯的明1mg，引起Oddi括約肌痙攣性疼痛和胰腺外分泌增加，SOD患者會出現(xiàn)典型上腹痛。若患者出現(xiàn)腹痛、肝酶或胰酶升高任一項，則為陽性。但該法的敏感性和特異性不高，臨床已很少使用。

2．侵入性檢查方法

①EUS：EUS是鑒別膽管結(jié)石和乳頭狀隆起病變的最佳方法。EUS診斷肝外膽管梗阻病因的準確性與MRCP相當(dāng)，優(yōu)于腹部超聲。結(jié)合胰泌素激發(fā)試驗可動態(tài)測量膽管和胰管內(nèi)徑變化，了解括約肌收縮功能。但EUS是有創(chuàng)操作，一般不推薦作為首選檢查，且其檢測效果還有待評估。

②ERCP：可提供精確的膽管和胰管影像，排除Oddi括約肌是否結(jié)構(gòu)異常以及炎癥等病理改變，還可測量膽胰管內(nèi)徑，區(qū)分SOD類型。但ERCP操作復(fù)雜，且檢查結(jié)果易受操作者水平的影響，還有導(dǎo)致胰腺炎的風(fēng)險。因此，對沒有證據(jù)表明可能存在膽管梗阻的患者，不推薦ERCP。此外，膽管梗阻患者需行括約肌測壓或內(nèi)鏡治療時，也可不行ERCP。

③Oddi括約肌測壓（SOM）：以往認為SOM為診斷SOD的金標準，并可預(yù)測能從EST治療獲益的患者。SOM能間接反映括約肌功能，但測量過程中獲得的時間壓力孤立點不能動態(tài)反映括約肌的收縮特性。有研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為Ⅰ型SOD的患者中，13％～40％行SOM無法明確診斷；且SOM會使醫(yī)源性胰腺炎發(fā)病風(fēng)險上升至30％。有報道表明，Ⅰ型SOD患者可直接行EST治療而無需行SOM，建議對可疑Ⅱ型SOD患者行SOM，可預(yù)測EST的效果。EPISOD試驗發(fā)現(xiàn)，EST治療Ⅲ型SOD患者的療效不優(yōu)于對照組，SOM結(jié)果對治療反應(yīng)無預(yù)測價值，因此對該型患者不再推薦?，F(xiàn)已不再認為SOM是診斷SOD的金標準。

1．藥物治療

首選的治療藥物包括硝酸酯類藥物（單硝酸異山梨酯、硝酸甘油）、鈣拮抗劑（硝苯地平）、磷酸二酯酶5抑制劑（伐地那非）、曲美布汀、東莨菪堿、丁基溴、奧曲肽等，可降低括約肌的初壓。加貝酯、烏司他丁、H2拮抗劑可抑制括約肌收縮。部分抗抑郁藥對SOD有一定療效，其中阿米替林最常用，但需進行滴定。度洛西汀對可疑SOD患者的疼痛有效，但因不良事件而被限制使用。硝苯地平、硝酸甘油聯(lián)合抗抑郁藥治療膽管SOD 3～6個月后若癥狀無緩解，可考慮行EST。Vitton等發(fā)現(xiàn)，曲美布汀和硝酸鹽治療能使77％可疑SOD患者避免行EST。進一步的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，曲美布汀的療效與EST無明顯差異。隨著研究的深入，通過調(diào)節(jié)胃腸道神經(jīng)激素途徑的新型靶向藥物有望用于SOD的治療。

2．內(nèi)鏡治療

①EST：EST對膽管SOD的療效因分型而異。有報道顯示EST治療可緩解90％Ⅰ型和70％Ⅱ型患者的疼痛，但對Ⅲ型患者可能有害。EPISOD試驗亦證實Ⅲ型患者接受EST治療不會獲益，但Ⅰ型和Ⅱ型患者存在不確定性，需更多研究來驗證。Ⅰ型SOD患者多為器質(zhì)性狹窄而非功能性改變，羅馬Ⅳ建議當(dāng)存在明確括約肌梗阻證據(jù)時，應(yīng)直接行EST而不用行測壓。Sugawa等發(fā)現(xiàn)EST治療伴或不伴膽管結(jié)石的乳頭狹窄（Ⅰ型）患者安全有效。對Ⅱ型患者是否行EST存在爭議。Geenen等證實，對括約肌基礎(chǔ)壓高的Ⅱ型患者，EST的長期療效較好。對疼痛或膽管擴張同時反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常的患者（Ⅱ型）經(jīng)驗性行EST治療可能獲益，但可能誘發(fā)胰腺炎。Cotton等發(fā)現(xiàn)，EST對Ⅲ型SOD患者的療效與對照組無明顯差異，無論測壓結(jié)果如何，EST的長期療效均不理想，且并發(fā)癥發(fā)生率較高。EPISOD試驗長期隨訪的結(jié)果進一步證實EST對Ⅲ型患者的療效并不優(yōu)于對照組，甚至按照某些特定標準，對照組部分患者的療效優(yōu)于EST，這可能與括約肌切開導(dǎo)致膽汁自由流動而改變了十二指腸反應(yīng)有關(guān)。

EST治療胰管SOD患者的有效率為50％～80％。有研究表明，膽管和胰管括約肌同時切開能有效減緩胰管SOD患者急性胰腺炎的復(fù)發(fā)進程。Coté等發(fā)現(xiàn)，膽管括約肌切開多數(shù)情況下可降低胰管括約肌壓力，但膽管和胰管括約肌同時切開的療效并不優(yōu)于僅切開膽管括約肌。未來還需更多研究來評估EST治療胰管SOD的療效。

EST有出血、穿孔、狹窄、胰腺炎等并發(fā)癥。出血合并穿孔的概率約為1％，晚期出現(xiàn)狹窄的風(fēng)險較高。

②內(nèi)鏡下局部注射內(nèi)毒毒素（BTX）：Wehrmann等給予15例胰管SOD患者注射BTX 3個月，80％的患者未復(fù)發(fā)胰腺炎，且無不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后4～8個月，11例患者癥狀復(fù)發(fā)，給予EST后，癥狀長期緩解。Wehrmann等的另一項研究中，22例Ⅲ型膽管SOD患者注射BTX后，12例癥狀緩解，但其中11例腹痛復(fù)發(fā)，給予EST后癥狀均可緩解；其余10例疼痛未能緩解，再接受EST治療后，僅2例癥狀緩解。因此，括約肌內(nèi)注射BTX治療的效果仍不確定。目前局部注射BTX主要用來篩選可能對EST治療有較好反應(yīng)的SOD患者，進而進行個體化治療。

③內(nèi)鏡下支架引流：EST術(shù)前預(yù)防性胰管內(nèi)置入支架可降低術(shù)后并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險；同時，還能減輕胰腺炎的嚴重程度。有報道表明，在測壓正常的可疑SOD患者胰管內(nèi)留置支架可降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率。但一項研究表明，即使在可疑SOD患者胰管內(nèi)置放支架，ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率依然很高。因此，內(nèi)鏡下支架引流的療效還有待評估。

3. 外科手術(shù)

外科手術(shù)主要用于內(nèi)鏡治療失敗的患者，其經(jīng)典方法為十二指腸括約肌成形術(shù)。Morgan等發(fā)現(xiàn)篩選后的SOD患者行括約肌成形術(shù)能獲得較好的長期療效，且并發(fā)癥發(fā)生率低；對接受過胃腸手術(shù)的SOD患者的療效更好，而對年輕和慢性胰腺炎患者療效不佳。Roberts等的研究得出了相似的結(jié)論。但外科手術(shù)有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢且費用較高的缺點，近年已被內(nèi)鏡治療逐漸替代。

隨著對SOD的深入研究，其診斷標準不斷被修訂、完善，但目前仍缺乏金標準。因此，還需行更多研究來評估檢查方法的效果。由于侵入性治療存在不確定性和一定風(fēng)險，藥物治療仍是目前SOD治療首選。然而，現(xiàn)有藥物對SOD缺乏特異性，療效和不良反應(yīng)尚未完全清楚，需大量試驗進一步評估療效和安全性。內(nèi)鏡治療適用于梗阻較嚴重的患者，對梗阻程度較輕的患者，應(yīng)充分評估療效和風(fēng)險后，再根據(jù)情況謹慎選擇。外科治療主要用于內(nèi)鏡治療失敗的患者?？傊琒OD的診斷和治療方法仍有諸多不足，但隨著對SOD發(fā)病機制認識的深入以及診斷方法的不斷完善，SOD將會得到重視和更好地處理。