接上篇

在高危EGC患者中，M-NBI對(duì)?。èQ10mm ）凹陷病變的診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于WLI（90%比65%，p 0.001）。M-NBI在WLI后行診斷的準(zhǔn)確率為97%，敏感性為95%，特異性為97%[34].之后，同一組研究者對(duì)接受胃鏡檢查的患者進(jìn)行了多中心前瞻性隊(duì)列研究，并驗(yàn)證了VS分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)于任何類(lèi)型病變的診斷準(zhǔn)確性（敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為60%、98%和96%）。此外，這項(xiàng)研究表明，M-NBI可以減少活檢次數(shù)，因?yàn)樗梢詫?duì)可疑病灶進(jìn)行作為光學(xué)活檢[35].根據(jù)研究結(jié)果，日本胃腸病學(xué)會(huì)與日本胃腸鏡學(xué)會(huì)、日本胃癌學(xué)會(huì)和日本胃癌協(xié)會(huì)合作，發(fā)布了放大內(nèi)鏡簡(jiǎn)易診斷法（MESDA-G）[36].MESDA-G提出了先評(píng)估有無(wú)分界線，然后對(duì)界限清楚的病變進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估有無(wú)不規(guī)則微血管或微表面形態(tài)（圖11）.M-NBI對(duì)微小(≤5mm)EGC的診斷價(jià)值[37]同時(shí)也報(bào)告了腺瘤與隆起型EGC的鑒別診斷[38,39]。

圖11 胃癌放大內(nèi)鏡簡(jiǎn)易診斷法（MESDA-G）。首先，對(duì)可疑病變進(jìn)行有無(wú)分界線評(píng)估。如果沒(méi)有分界線，病變被診斷為非癌。如果病變有分界線，是否存在不規(guī)則的微血管或微表面結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)。如果兩個(gè)發(fā)現(xiàn)都正常，則診斷為非癌，如果發(fā)現(xiàn)有任何異常，則診斷為癌。

胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層

在內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)異常的病變，增加癌變的懷疑指數(shù)，評(píng)估患者的胃癌風(fēng)險(xiǎn)是很重要的。此外，建議對(duì)胃癌高危患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)檢查。

幽門(mén)螺桿菌感染與血清胃蛋白酶原

幽門(mén)螺桿菌感染是導(dǎo)致胃癌發(fā)展的確定的致癌物質(zhì)。隊(duì)列研究的結(jié)果[41,42]和隊(duì)列研究的薈萃分析[43]用血清胃蛋白酶原和幽門(mén)螺桿菌抗體試驗(yàn)支持風(fēng)險(xiǎn)分層的證據(jù)。ABC法將胃蛋白酶原I水平、胃蛋白酶原I/II比值與血清幽門(mén)螺桿菌抗體相結(jié)合，將患者分為4組：A組、Hp陰性和非萎縮型組；B組，Hp陽(yáng)性但不萎縮型；C組，Hp陽(yáng)性和萎縮型；Hp陰性但萎縮組。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，從A組到D組胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加：危險(xiǎn)比分別為1、1.1、6.0和8.2[42].D組患者廣泛萎縮，幽門(mén)螺桿菌不再存在。ABC法的局限性是，它不適用于幽門(mén)螺旋桿菌高度流行人群，因?yàn)樗惺茉囌叨急淮_定為高危人群；H.pylori抗體低滴度（既往或現(xiàn)癥幽門(mén)螺桿菌感染）也可能把A組定位成胃癌危險(xiǎn)因素[44,45]。

胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—內(nèi)鏡檢查結(jié)果

一些內(nèi)鏡的發(fā)現(xiàn)被報(bào)道與胃癌的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，因此病人的風(fēng)險(xiǎn)可以根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。在日本最常見(jiàn)的評(píng)估胃癌風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)是內(nèi)鏡黏膜萎縮，其特征為：（1）胃黏膜皺襞，（2）黏膜顏色蒼白，（3）背景黏膜血管可見(jiàn)度增加[46].內(nèi)鏡下黏膜萎縮的表現(xiàn)可預(yù)測(cè)組織學(xué)萎縮，敏感性/特異性為46%/86%（胃皺襞消失）79%/68%（血管透見(jiàn)度增加）[47].木村和竹本把胃鏡黏膜萎縮的范圍分為6種類(lèi)型：從C-1到O-3(圖11)。Uemura等隊(duì)在涉及1526名受試者的隊(duì)列研究中，他們發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)鏡黏膜萎縮的患者患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有胃鏡或輕微的黏膜萎縮的患者高4. 9倍[76].評(píng)估胃鏡黏膜萎縮程度與胃癌的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著萎縮性胃炎范圍的擴(kuò)大，胃癌患病率顯著增加[48]。

圖11a  木村-竹本分類(lèi)

圖11b C_III      O-II

圖11c  O-III                   0-II型黏膜內(nèi)癌

腸上皮化生的白光內(nèi)鏡診斷依據(jù)是：微絨毛、黏膜發(fā)白和黏膜粗糙，敏感性/特異性分別為94.6%/69.1%（胃竇）和86.1%/65.9%（胃體）[49].Sugimoto等報(bào)道中EGC患者胃黏膜萎縮和腸上皮化生的評(píng)分顯著高于幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎患者。多變量分析顯示，腸上皮化生（OR4.5；95%CI，3.3-6.0；p  .001）和男性（OR1.7，1.1-2.7，p  .017）是胃癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[50]。

腸上皮化生白光內(nèi)鏡舉例圖

白光：胃竇黏膜發(fā)白

白光：(a) 粗糙表面的黏膜（竇）。(b) 表面不平的黏膜（竇）?？梢?jiàn)分散的白色，顆粒大小和形狀不同的黏膜。

白光：絨毛狀外觀（竇）（sugimoto2017）

白光：片狀紅斑（竇）

白光：呈不規(guī)則形狀和分布不均勻的非典型的集合小靜脈

Kamada 等進(jìn)行一項(xiàng)病例對(duì)照研究以評(píng)估青年結(jié)節(jié)性胃炎患者的胃癌風(fēng)險(xiǎn)。在29±以下的結(jié)節(jié)性胃炎患者中，胃癌風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年齡和性別匹配的非結(jié)節(jié)性幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎患者（OR為64.2；95%CI，16.4-250.9%），提示結(jié)節(jié)性胃炎與年輕患者未分化型胃癌的發(fā)生之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性[51].

舉例 15歲女患，既往體健，胃體印戒細(xì)胞癌

白光內(nèi)鏡：胃竇到胃角黏膜結(jié)節(jié)樣

靛胭脂染色后結(jié)節(jié)更明顯

胃體中部前壁可見(jiàn)一2.5cmx1.5cm的凹陷病變

病理組織學(xué)：印戒細(xì)胞癌（fukuta2013）

Watanabe等人在幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性而非萎縮性胃炎患者在隊(duì)列研究中，內(nèi)鏡表現(xiàn)與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，表明皺襞肥厚性胃炎（胃體皺襞擴(kuò)大）是胃癌發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（危險(xiǎn)比為43.3，95%CI值為5.16–363）[52].

Sekikawa等人在隊(duì)列研究中指出黃色瘤患者發(fā)生胃癌的機(jī)率比沒(méi)有胃黃色瘤的患者要高。多因素分析顯示，開(kāi)放性萎縮 ( 優(yōu)勢(shì)比為7.2%CI，2.5–21; P 0.0001 ) 和胃黃色素瘤 ( 優(yōu)勢(shì)比為5.9; 95%CI，2.7–13; P 0.0001 ) 是胃癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[53]。

圖12a 白光 伴有黃色素瘤的胃竇早期胃癌

圖12b NBI 伴有黃色素瘤的胃竇早期胃癌

圖12c 病理 高分化腺癌（tub1 ）

圖12d  病理 高分化腺癌（tub1）

未完待續(xù)

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