隨著接受幽門螺桿菌根治的人群的不斷增加，除菌后發(fā)生的胃癌也會不斷增多，目前，我們對除菌后發(fā)生的胃癌認(rèn)識還很膚淺，探討除菌后發(fā)現(xiàn)胃癌內(nèi)鏡特征，將有助于提升除菌后患者的胃癌的檢出率。

本期主題

除菌后胃癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)

??幽門螺桿菌與胃癌的關(guān)系

??除菌后胃癌定義

??除菌后胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)

??除菌后發(fā)現(xiàn)胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)

幽門螺桿菌與胃癌的關(guān)系

-1994你那WHO將幽門螺桿菌（Hp）定位一類致癌原

-胃內(nèi)Hp持續(xù)感染可能導(dǎo)致慢性胃炎并最終發(fā)生胃癌

-根除Hp可減少胃癌的發(fā)生，降低胃癌風(fēng)險；我國指南推薦早期胃癌內(nèi)鏡切除后進(jìn)行Hp治療

-Correa級聯(lián)反應(yīng)模式：腸型胃癌的發(fā)生可以簡單概括為：幽門螺桿菌感染后經(jīng)過微小黏膜病變發(fā)展為非萎縮性胃炎——萎縮性胃炎——腸上皮化生——異型增生——腸型胃癌

除菌后仍可能發(fā)生胃癌，危險因素：腸上皮化生、重度萎縮等。

本期視頻

除菌后胃炎白光內(nèi)鏡表現(xiàn)

（MPE/地圖樣發(fā)紅/色調(diào)逆轉(zhuǎn)）

-伴有腸化和萎縮性胃炎的患者除菌后胃黏膜出現(xiàn)斑駁狀紅斑（MPE ，白光下表現(xiàn)為平坦或輕微凹陷的發(fā)紅病變）即京都胃炎分型中的地圖樣發(fā)紅，八木一芳命名為“色調(diào)逆轉(zhuǎn)”，為腸上皮化生的典型表現(xiàn)。

-八木一芳的研究表明，色調(diào)逆轉(zhuǎn)/地圖樣發(fā)紅為除菌后Hp陰性的表現(xiàn)，萎縮區(qū)域要比非萎縮區(qū)域發(fā)紅，故稱之為“色調(diào)逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象”，是除菌后發(fā)現(xiàn)胃癌的高風(fēng)險所見。

色調(diào)逆轉(zhuǎn)原因：除菌前后色調(diào)變化

-慢性活動性胃炎中，非萎縮區(qū)域Hp引起的炎癥使黏膜充血水腫而發(fā)紅，萎縮區(qū)域黏膜變薄，黏膜下血管網(wǎng)可見，形成典型的“紅白相間，以白為主”萎縮性胃炎的鏡下表現(xiàn)。

-慢性非活動性胃炎中，萎縮區(qū)域比非萎縮區(qū)域發(fā)紅，紅色與白色逆轉(zhuǎn)，其原因因為非萎縮區(qū)域炎癥消退、胃酸分泌增多，萎縮區(qū)域受胃酸侵蝕而炎癥加重逆轉(zhuǎn)變紅。

除菌后胃炎白光胃鏡表現(xiàn)：中間帶

胃黏膜組織學(xué)分為3部分（口側(cè)至肛側(cè)）：

a胃底腺連續(xù)存在區(qū)域；

b胃底腺、幽門腺化生、腸上皮化生混雜區(qū)；

c幽門腺、幽門腺花和尚呢過、腸上皮化生連續(xù)存在區(qū)F線為a、b分交界，f線為b、c的交界。

中間帶鮮明化

中間帶即為F線與f線之間的部分：除菌后該區(qū)域內(nèi)殘存泌酸腺炎癥消退、再生形成白色隆起，萎縮、腸化生區(qū)域形成凹陷紅斑使中間帶鮮明化。

色調(diào)逆轉(zhuǎn)和中間帶鮮明化的意義

??色調(diào)逆轉(zhuǎn)和中間帶鮮明化是除菌后胃炎即慢性非活動性胃炎的典型白光胃鏡表現(xiàn)，原因相似，診斷的特異性高、敏感性低

??上述表現(xiàn)僅見于除菌前已經(jīng)出現(xiàn)重度萎縮、腸化生的患者

??初步研究表明出現(xiàn)上述表現(xiàn)的慢性活動性胃炎患者患癌的風(fēng)險顯著高于無上述表現(xiàn)的患者

除菌后胃炎放大內(nèi)鏡表現(xiàn)

??胃底體Hp根除前如果黏膜已經(jīng)形成重度萎縮、腸化生/幽門腺化生，除菌后該區(qū)域變化不顯著，而在泌酸腺健存區(qū)域，除菌后炎癥消退，NBI放大內(nèi)鏡會有特征性表現(xiàn)；

??除菌前胃體黏膜圖像多為B1或B2型；

??除菌后腺窩開口部可見到黑色針孔樣開口，同時可見到圍繞開口的上皮同心圓狀的白區(qū)，排列規(guī)則。

ME-NBI判斷Hp狀態(tài)：針狀pit

Hp陰性胃底腺區(qū)域NBI放大內(nèi)鏡下表現(xiàn)

除菌后胃底腺區(qū)域NBI放大內(nèi)鏡下隱窩開口呈針孔樣，白區(qū)形態(tài)規(guī)則，排列整齊。放大內(nèi)鏡下“針狀pit”除菌成功的標(biāo)志。

Hp陽性胃底腺區(qū)域NBI放大內(nèi)鏡下表現(xiàn)

Hp陽性活動性炎癥期胃底腺區(qū)域NBI放大表現(xiàn)為隱窩開口呈溝狀或橢圓形，白區(qū)形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂。

除菌后發(fā)現(xiàn)胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)

除菌后胃癌的形態(tài)變化

隆起性病變扁平化：提示除菌可能會抑制腫瘤向上生長；

除菌后邊界不清：73%的腫瘤表面蓋有正常的柱狀上皮。

除菌前后胃癌白光胃鏡對比

背景黏膜：慢性非活動性胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)包括色調(diào)逆轉(zhuǎn)、中間帶鮮明化、腺窩開口的變化等；

病變處普通白光觀察類似胃炎樣表現(xiàn)，病變的形態(tài)及色澤的異型性不明顯，尤其是色調(diào)變化不明顯，邊界不清晰，白光內(nèi)鏡下診斷困難。

除菌前后胃癌NBI放大內(nèi)鏡對比

-病變處NBI放大內(nèi)鏡觀察與周圍組織相似，MVE及微血管異型性降低

-形成上述表現(xiàn)的原因多是由于癌組織表面有非癌上皮覆蓋及癌腺管數(shù)量少

-病變邊緣區(qū)域多數(shù)情況下有非癌上皮覆蓋，造成邊界不清晰，此時邊界不是一條線，往往形成數(shù)毫米寬的“邊界帶”，ESD標(biāo)記時一定要仔細(xì)觀察，避免側(cè)切緣陽性

除菌后胃癌組織學(xué)特點

-表層癌上皮和非癌上皮像馬賽克一樣混雜在一起

-在黏膜深部存在的非癌腺管伸長到表層

-非癌上皮覆蓋癌表層

小  結(jié)

??除菌后胃炎白光內(nèi)鏡表現(xiàn)：MPE/地圖樣發(fā)紅/色調(diào)逆轉(zhuǎn)、中間帶鮮明化，是除菌后發(fā)現(xiàn)胃癌的高風(fēng)險所見。放大內(nèi)鏡下“針孔pit”除菌成功的標(biāo)志。

??除菌后胃癌白光內(nèi)鏡表現(xiàn)：病變處類似胃炎樣表現(xiàn)，隆起性病變扁平化、除菌后邊界不清，白光內(nèi)鏡下診斷困難。

??除菌后胃癌NBI放大內(nèi)鏡表現(xiàn)：MCE及微血管異型性降低，邊界不清晰，此時邊界形成數(shù)毫米寬的“邊界帶”，警惕ESD術(shù)后側(cè)切緣陽性。

除菌后胃癌組織學(xué)特點：表層癌上皮和非癌上皮像馬賽克一樣混雜在一起；在黏膜深部存在的非癌腺管伸長到表層；非癌商鋪覆蓋癌表層。因此，除菌后發(fā)現(xiàn)胃癌與非除菌后胃癌相比，在診斷上更加困難。