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感染性休克是急診科常見的急危重癥，是指嚴重感染導致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，同時合并嚴重的細胞和代謝紊亂 [1,2]。感染性休克病情兇險，發(fā)病率和死亡率較高，盡早正確處理可降低死亡率 [2]。 研究顯示 確診感染性休克后 1 小時內(nèi)應用抗菌藥物，患者生存率可達到 79.9%。確診 6 小時內(nèi)，抗菌藥物使用每推遲 1 小時，患者的生存率降低 7.6% [3]。 因此，在感染性休克所有的治療手段中，抗菌藥物治療是關(guān)鍵一步，必須又「快」又「準」。「快」是指盡早啟動治療，「準」是選擇合適的抗菌藥物。 看似讓人頭疼的用藥選擇，其實只要 GET 三個點就能掌握訣竅啦！ 第一點 盡早起始，療程到位 總的來看，感染性休克按照感染部位可分為： 外科感染 急性梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎（急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性壞疽性膽囊炎穿孔、各種原因引起的小腸及結(jié)腸穿孔）、絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎、肛周膿腫、氣性壞疽、各種原因引起的腹腔膿腫、伴尿路梗阻的化膿性腎盂膿腫、大面積燒傷等 [4]； 內(nèi)科感染 社區(qū)/醫(yī)院獲得性肺炎、感染性腹瀉等。不同病因的感染性休克，都有著相似的病理生理過程 [4]，即早期以全身炎癥反應綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應綜合征（CARS）為特征，最終導致微循環(huán)改變和器官功能障礙 [2]。 面對同樣的病理生理過程，盡早使用抗菌藥物是一致的致勝法寶。國內(nèi)外指南均建議，在確診感染性休克 1 小時內(nèi)盡快靜脈應用經(jīng)驗性的廣譜抗生素 [2,5]。 那么，抗生素的療程如何設(shè)定呢？ 通常來說，在病原菌確定前，進行的是初始經(jīng)驗性治療，一般不超過 3～5 天 [2]，每日評估抗生素治療是否可以「降級」[1,5]，一旦病原學、藥敏結(jié)果確定，或臨床癥狀改善或感染緩解，要結(jié)合患者情況降階梯至最恰當?shù)膯嗡幹委煟Ｖ孤?lián)合治療 [1]。 抗菌藥物治療總療程為 7～10 天，但對于部分臨床反應慢、感染灶未能引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒細胞缺乏）的患者，需采用更長的療程（如＞10 天） [1,5]。 總的來說，感染性休克的抗菌治療需要盡早起始，療程到位，才能占得先機。 第二點 全面出擊，有的放矢 前文說到，初始經(jīng)驗性抗感染治療要全面出擊，選擇覆蓋所有可能的致病菌的一種或多種廣譜抗生素，同時給藥須考慮藥代動力學/藥效動力學原理以及每種藥物的特性，并保證充分的組織滲透濃度 [1,2]。如重癥感染 (醫(yī)院獲得性肺炎及其他重癥感染) 臨床治療的成功率與氟喹諾酮類較高的血藥濃度峰值有關(guān) [5]。 經(jīng)驗性治療的全面出擊也不等于盲目用藥，也應有的放矢。抗生素盡量選擇殺菌類藥物，如廣譜β-內(nèi)酰胺類，以控制 SIRS 反應，阻止休克的病理生理過程的進展 [2]。 膿毒癥與感染性休克治療國際指南（2016）建議針對最可能的病原體采用經(jīng)驗性「聯(lián)合治療」，即指針對可能的病原體聯(lián)合至少 2 種具有不同抗菌機制的藥物（如β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮類、氨基糖苷類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物等） [5]。 此外，不同的感染部位，感染的微生物可能也不同，選用的抗菌藥物有所差別。 例如 感染性休克合并呼吸衰竭的患者，可應用廣譜β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物，以治療銅綠假單胞菌 [2]； 在腹腔感染合并感染性休克的患者中，主要病原體為大腸埃希菌等腸桿菌科細菌，碳青霉烯類或廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑是治療的主力軍 [6]； 對于需要在 ICU 治療的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者，由于此類患者常見的病原體為肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌等，因此經(jīng)驗性治療常用頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合喹諾酮類，或阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)合喹諾酮類 [7]。 另外，值得一提的是，上尿路感染合并膿毒癥的治療，用藥要選擇尿液與血清中濃度高的抗菌藥物，包括主要經(jīng)尿排泄的藥物，如某些喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）、β-內(nèi)酰胺類及磷霉素等 [8]。 最佳經(jīng)驗性抗生素選擇是決定預后的主要因素。值得注意的是，經(jīng)驗性治療用藥須考慮許多因素，這包括感染的解剖學位置、患者既往病史、用藥史、臨床狀態(tài)、當?shù)氐牧餍胁W特點、藥物耐受性和藥物毒性等 [5]。 在抗菌藥物的劑量優(yōu)化上，用藥策略的制定應基于目前公認的藥效學/藥動學原則及藥物的特性 [1,5]。此外，肝腎功能不全的風險、未被發(fā)現(xiàn)的免疫功能障礙、對耐藥菌的易感體質(zhì)和液體復蘇導致的藥物分布容積變大，也是抗菌藥物劑量優(yōu)化要考慮的因素。例如當藥物的分布容積變大的時候，初始抗生素應給予最高負荷劑量 [1]。 第三點 及時監(jiān)測不放松 及時的監(jiān)測對感染性休克的治療是十分必要的，對患者進行監(jiān)測不僅可以獲得病程的進展情況，還能判斷病人的預后，以便對診療方案及時作出調(diào)整。 研究顯示 以血清降鈣素原（PCT）水平指導重癥感染患者抗菌藥物的使用可顯著縮短治療持續(xù)時間，降低患者病死率 [9]。 因此，PCT 或其他生物標記物（如 C 反應蛋白）的動態(tài)監(jiān)測可作為臨床評估的輔助手段，反映患者病情、輔助診斷感染性休克、指導抗菌藥物的使用和預測預后 [1,10]。然而 PCT 等標記物僅僅是一項輔助手段，抗菌藥物的起始及減停仍需結(jié)合臨床具體情況判定。 想要更好地監(jiān)測病人的情況，還可監(jiān)測以下指標 [11]： 1 尿量：是判斷感染性休克是否糾正、擴容是否充足以及腎功能狀況的重要依據(jù)，尿量>30 ml/h 則表示休克狀態(tài)好轉(zhuǎn)； 2 中心靜脈壓（CVP）：可反映機體血容量、右心室舒張末壓以及心臟功能。一般來說，將 CVP 維持在 8～12 cm H2O 是感染性休克的治療目標； 3 心臟指數(shù)（CI）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）：CI 升高、SVRI 下降與病死率明顯相關(guān)，二者可作為早期判斷預后的指標； 4 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：能較早反映組織器官對氧的攝取狀態(tài)，是休克復蘇的重要監(jiān)測指標之一； 5 血乳酸：是預后的重要判斷指標，有學者認為，連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平和乳酸清除率對疾病預后的評價更有價值； 6 局部組織代謝指標：如黏膜 pH 值、組織 PCO2（PtCO2）等，能直接、準確地反映組織細胞氧合狀況、局部組織灌注水平，與預后密切相關(guān)。 最后 總 結(jié) 感染性休克是臨床常見的急危重癥，應盡早啟動治療，選擇合適的抗菌藥物，同時根據(jù)具體情況設(shè)定治療療程。治療既要全面出擊，又須有的放矢。 在治療中還需積極監(jiān)測 PCT、C 反應蛋白、尿量、CVP、SvO2、血乳酸等指標，以獲得病程的進展情況、判斷預后，并對診療方案及時作出調(diào)整。 參考文獻 1.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南 (2018)[J]. 臨床急診雜志, 2018, 19(09):6-27. 2.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 中國急診感染性休克臨床實踐指南 [J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2016, 36(3):193-206. 3.Kumar A , Roberts D , Wood K E , et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock*[J]. Critical Care Medicine, 2006, 34(6):1589-1596. 4.趙剛, 吳志勇. 外科感染性休克常見病因與處理原則 [J]. 中國實用外科雜志, 2009, 29(12):979-981. 5.Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[J]. Intensive Care Medicine, 2017, 43(3):304-377. 6.專家共識' 編寫組, 張嬰元, 汪復. 喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應證及其合理應用：專家共識 [J]. 中國感染與化療雜志, 2009(2):81-88. 7.《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組. 抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）.P56. 8.中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會. 抗菌藥物藥代動力學/藥效學理論臨床應用專家共識 [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2018, 41(6):409-446. 9.de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis, 2016, 16(7):819-827. 10.劉少華, 左祥榮, 闕軍, 等. 抗休克治療對感染性休克患者血清感染標志物水平的影響及其意義 [J]. 中國急救醫(yī)學, 2013, 33(1):24-27. 11.吳國豪, 莊秋林. 感染性休克的監(jiān)測及預后判斷 [J]. 中國實用外科雜志, 2009(12):1044-1060.  |
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