Treatment of Connective Tissue Disease Based on Liver Meridian of Foot Jueyin

張曉強（山西省中醫(yī)院風濕病科 山西 太原 030012）

摘要：臨床實踐證明，通過厥陰經(jīng)主方烏梅丸治療結締組織病，可使患者癥狀、體征及免疫炎癥水平、臟器功能損害、脂質(zhì)及蛋白質(zhì)等的代謝異常、電解質(zhì)紊亂、微循環(huán)障礙、情緒失常有很大程度的改善。認為從厥陰肝論治CTD有助神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)生理調(diào)節(jié)功能自穩(wěn)，利于降低CT的免疫炎癥和機體功能的恢復，從而減輕CTD病理狀態(tài)。此法屬于“和法”范疇，臨床運用的具體方劑主要是烏梅丸。本文首次對CTD從厥陰肝論治進行了深度的理論探討：認為CTD之病理基礎——結締組織定位于中醫(yī)之經(jīng)筋，并認為經(jīng)筋與厥陰關系緊密，具有積極的臨床及研究意義。

關鍵詞：結締組織病 從厥陰論治 結締組織 經(jīng)筋 烏梅丸 和法 內(nèi)環(huán)境 穩(wěn)態(tài)

本文最初完成于2013年，發(fā)表于《中華中醫(yī)藥雜志》。#青云計劃#

結締組織?。╟onnective tissue diseases, CTD）是一組以結締組織炎癥為病理改變的自身免疫性疾病，具有多系統(tǒng)受累，病程長、病情復雜，致殘、致死率高等特點。西醫(yī)目前主要應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑等治療本病，但因上述藥物本身的不良反應，臨床常常出現(xiàn)顧此失彼的局面，從而導致療效不佳。鑒于此，我們通過大量的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)通過厥陰經(jīng)主方烏梅丸治療各類型CTD，可使患者癥狀、體征及免疫炎癥水平、臟器功能損害、脂質(zhì)及蛋白質(zhì)等的代謝異常、電解質(zhì)紊亂、微循環(huán)障礙、情緒失常有很大程度的改善。CTD從厥陰肝論治療效顯著，成為CTD研究與治療的一個新方向。本文試就CTD從厥陰肝論治作一探討：

什么是結締組織？

結締組織（connective tissuec, CT）是人和高等動物的基本組織之一。由細胞、纖維和細胞外間質(zhì)組成。其細胞有巨噬細胞、成纖維細胞、漿細胞、肥大細胞等。纖維包括膠原纖維、彈性纖維和網(wǎng)狀纖維?；|(zhì)是略帶膠黏性的液質(zhì)，填充于細胞和纖維之間。CT分布廣泛，形態(tài)多樣：如纖維性的肌腱、韌帶、筋膜；流體狀的血液；固體狀的軟骨和骨等。CT主要起支持、連接、營養(yǎng)、保護等多種功能。CT根據(jù)密度又分為疏松CT（如皮下組織）、致密CT（如腱）和脂肪組織等。

結締組織定位于中醫(yī)之經(jīng)筋

我們發(fā)現(xiàn)CT與中醫(yī)所言之經(jīng)筋甚為類似?，F(xiàn)代醫(yī)學認為CT的功能包括3個方面：支持功能（CT對維持器官位置與形態(tài)發(fā)揮物理支撐作用）；儲備功能（CT中豐富的血管為周圍器官的新陳代謝提供必需的養(yǎng)分）；監(jiān)測功能（CT內(nèi)分布的感覺神經(jīng)能夠監(jiān)測機體的活動情況，從而調(diào)節(jié)功能細胞再生與更新）。而經(jīng)筋維絡器官、固定內(nèi)臟的功能即與CT的支持功能相同；其固護體表、抵御外邪的功能則與CT的監(jiān)測功能類似。明代張介賓于《類經(jīng)·疾病類·痿證》所描述的“凡筋膜所在之處，脈絡必分，氣必繁”與CT的儲備功能相對應。通過分布、來源以及功能等方面將經(jīng)筋與CT的對比，可以看出它們之間有高度的相似性。

“經(jīng)筋”一詞首見于《靈樞·經(jīng)筋》，它是十二經(jīng)脈的附屬部分，是十二經(jīng)脈之氣“結、聚、散、絡”于筋肉、關節(jié)的體系。其功能：絡綴形體，著藏經(jīng)絡、通行氣血，溝通上下、內(nèi)外，應天序、護臟腑，聯(lián)屬關節(jié)，主司運動。體現(xiàn)生命體正常生理功能活動。故明代張介賓指出：“十二經(jīng)脈之外而復有經(jīng)筋者……經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡周身，各有定位”?，F(xiàn)代醫(yī)學認為經(jīng)筋（結締組織）內(nèi)藏神經(jīng)、血管、淋巴等系統(tǒng)。經(jīng)筋系統(tǒng)是由多系活性的、協(xié)控的微循環(huán)系統(tǒng)所組合成的大系統(tǒng)。與骨骼系統(tǒng)、臟腑器官等形成人體有機活性態(tài)整體巨系統(tǒng)結構。其功能運作良好，身體就能保持健康。反之，就如《靈樞·經(jīng)筋》所說出現(xiàn)“足太陽之筋……其病小指支，跟腫痛，腘攣，脊反折，項筋急，肩不舉，掖支，缺盆紉痛，不可左右搖。治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸，名曰仲春痹……足太陰之筋……其病足大指支，內(nèi)踝痛，轉筋痛，膝內(nèi)輔痛，陰股引髀而痛，陰器紉痛，上引臍與兩脅痛，引膺中脊內(nèi)痛……命曰仲秋痹”等經(jīng)筋病變。臨床可知十二經(jīng)筋的病變，不僅有轉筋、腫痛、痙攣、筋急、肩不舉、內(nèi)踝痛、筋弛不收等關節(jié)、肌肉癥狀。臟腑功能也會受到影響，如潰疝、口僻、癇、痙、頸腫、脅急吐血、胸痛、息賁、心承伏梁等等。

經(jīng)筋與厥陰肝關系密切

《素問·宣明五氣篇》有云：“肝主筋”，《素問·陰陽應象大論》則說：“肝生筋”?！端貑枴て饺藲庀笳摗氛f：“臟真散于肝，肝藏筋膜之氣也”。明代張介賓進一步指出：“筋屬木，其華在爪，故十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結于肘腕，系于關節(jié)，聯(lián)于肌肉，上于頸項，終于頭面，此人身經(jīng)筋之大略也”。清代周學海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“肝氣舒，心氣暢，筋條達而正氣不結邪無所客矣”。若肝發(fā)生異常，會直接對筋產(chǎn)生影響，如《素問·上古天真論》指出“肝氣衰，筋不能動”，《素問·痿論》提到“肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“（足厥陰）是動則病，腰痛不可以俯仰，丈夫潰疝。婦人少腹腫，甚則益干，面塵脫色，主肝所生病者，胸滿，嘔逆”。另一方面，筋的病變也會連及肝，《素問·痹論》說：“筋痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肝”。

“厥陰”一詞來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸暗墼唬贺赎幒我?？岐伯曰：兩陰交盡也”。《素問·六微旨大論》曰：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰……；厥陰之上，風氣治之，中見少陽”，《素問·陰陽離合論》曰：“……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。根據(jù)以上論述，厥陰與其相表里的少陽存在相互為用的關系。厥陰之闔是正常陰氣用事至極，陰盡開陽，自然界表現(xiàn)為陽氣上升。正常狀態(tài)下，厥陰功能的正常發(fā)揮，即可中化為少陽火，進一步發(fā)揮“少火生氣”之力，生命不息。而若這一功能發(fā)生異常，出現(xiàn)中化不及或中化太過，人就會出現(xiàn)各種經(jīng)筋及內(nèi)臟病變。

中醫(yī)厥陰肝實質(zhì)的現(xiàn)代認識

中醫(yī)厥陰肝是由解剖、生理及病理觀察、邏輯推理、哲學思想滲透等多重因素構筑的臟象系統(tǒng)，其絕大多數(shù)內(nèi)涵超越了西醫(yī)所言肝臟實體本身，涉及到現(xiàn)代醫(yī)學多系統(tǒng)、多器官的功能。我們將厥陰肝的主要發(fā)病環(huán)節(jié)定位于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡，認為肝臟及其系統(tǒng)是使激素和其他細胞調(diào)節(jié)因子成為統(tǒng)一體的一個重要部位。臨床、實驗觀察表明肝之疏泄失常，?？墒苟喾N神經(jīng)、體液發(fā)生異常變化，從而導致不同程度的微循環(huán)障礙、免疫失常、植物神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、代謝紊亂、消化困難。研究表明肝臟功能紊亂時，總膽固醇、甘油三酯、蛋白質(zhì)等代謝紊亂；血液中高濃度脂肪和脂肪酸造成凝血因子增高，從而引起微循環(huán)障礙的病理狀態(tài)。嚴燦等研究肝主疏泄失常時免疫損傷，是使機體對許多疾病易感性增加的主要原因。實驗發(fā)現(xiàn)肝氣郁結證患者有植物神經(jīng)功能紊亂者達85%，患者體內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶活性受抑制，花生四烯酸代謝嚴重失衡。陳澤奇等研究發(fā)現(xiàn)心鈉素含量降低和血管升壓素水平升高可能是肝郁患者中樞調(diào)節(jié)功能失常而導致血管緊張度增加、水鈉潴留致血壓升高等不良反應的重要基礎。陳慧娟等在研究中發(fā)現(xiàn)肝損傷大鼠受損程度與胃電圖異常改變呈相關性，認為中醫(yī)肝協(xié)助脾胃消化的機制在于神經(jīng)系統(tǒng)，特別是植物神經(jīng)系統(tǒng)對消化道臟器的整體調(diào)控。

可見，中醫(yī)厥陰肝對機體多個系統(tǒng)具有協(xié)調(diào)作用，對氣血津液的生成、水液及能量代謝、情緒的調(diào)節(jié)有重要的影響。中醫(yī)厥陰肝功能正常，有利于機體保持內(nèi)環(huán)境的自穩(wěn)。

關于厥陰經(jīng)之主方烏梅丸

烏梅丸方出自《傷寒論》第338條，是為厥陰病主方。烏梅丸寒熱并用、剛柔相濟、補瀉兼施、開合相應、貫通陰陽的相反相成的組方特點，不僅適用于厥陰病的證治，同樣適用于寒熱錯雜、虛實相兼、陰陽失和的復雜病機的病證。鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中謂：“厥陰陰極生陽，故多寒熱錯雜……仲景著重烏梅，取大酸之氣，以順木之性，佐以桂、附、辛、姜、川椒，一派辛熱之品，導一陽之氣下降。復得連柏瀉……能清能燥。繼以參歸，滋養(yǎng)脾陰而中土立復，厥陰之氣暢達而無滯機矣”。

結締組織病從厥陰肝論治

CTD是一組以結締組織炎癥為病理改變的自身免疫性疾病，包括類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、風濕性多肌痛、多肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、壞死性血管炎、結節(jié)性多動脈炎、白塞氏病、重疊綜合征、成人Still病、混合性結締組織病、未分化結締組織病等疾病。CTD具有多系統(tǒng)受累（即皮膚、關節(jié)、肌肉、心、腎、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)等可同時受累）、病程長（有長達數(shù)十年者，甚者終生為病）、病情復雜（患者病理生理狀態(tài)與用藥矛盾：比如激素、免疫抑制劑應用與感染、臟器損害等的矛盾，各個系統(tǒng)之間的矛盾：如血液系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間的矛盾），致殘、致死率高（如類風濕關節(jié)炎是目前我國肢體致殘的主要原因之一）等特點。其病因仍不明了，一般認為與遺傳、免疫及病毒感染等有一定關系。西醫(yī)目前主要應用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、生物制劑等治療本病，但因藥物本身的不良反應，臨床常常出現(xiàn)顧此失彼的局面，從而導致療效不佳。

《素問·靈蘭秘典論》說：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。肝者勇而能斷，故曰將軍。潛發(fā)未萌，故謀慮出焉。如果厥陰肝性情剛烈、剛愎自用，處事有私，甚或囂張跋扈則會出現(xiàn)衛(wèi)外部隊倒置干戈對內(nèi)鎮(zhèn)壓等情況出現(xiàn)，從而造成免疫損傷。臨床亦發(fā)現(xiàn)CTD患者主要以自身免疫損傷導致其內(nèi)環(huán)境及免疫穩(wěn)態(tài)失衡、能量代謝及臟腑功能失常，其病機復雜：或寒或熱，或虛或實，或陰或陽；既可有氣、血、津液、陰陽之本虛，又有氣滯、陽郁化火、痰瘀之標實。臨證可見：手足厥冷疼痛、畏寒，或有發(fā)熱、譫語；大便膿血或熱利下重或下利清谷、臍腹疼痛、饑不欲食、噦逆、干嘔、吐涎沫；心痛、頭痛、頭暈、心煩、憤怒、抑郁、懦弱、固執(zhí)、焦慮、不寐；自汗、消渴、口苦、咽干、溺黃，或有小便多或不利；面似有塵、乏力、困倦；舌體大質(zhì)暗或淡或紅，苔厚膩或少苔，脈沉弦或芤。根據(jù)上述癥狀、體征，CTD歸屬于中醫(yī)“各類痹癥、陰陽毒、發(fā)熱、厥逆、消渴、虛勞”等范疇。

從2008年起筆者以烏梅丸為主方治療了上千例各類型CTD均取得較好療效，甚或有治愈之系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥患者十余例（完全停用西藥）。上述臨床實踐業(yè)已證明：通過烏梅丸為主方治療CTD，可使患者上述寒熱錯雜、虛實夾雜、陰陽失調(diào)等導致的各種癥狀、體征及免疫炎癥水平、臟器功能損害、脂質(zhì)及蛋白質(zhì)等的代謝異常、電解質(zhì)紊亂、微循環(huán)障礙、情緒失常有很大程度的改善；厥陰肝的全身調(diào)節(jié)作用廣泛，對整個機體新陳代謝具有調(diào)控作用，有效地保持著機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。從厥陰肝論治CTD有助神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)生理調(diào)節(jié)功能自穩(wěn)，利于降低CT的免疫炎癥和CT功能的恢復，從而減輕CTD病理狀態(tài)。必須指出這里所談及的治療是本質(zhì)的，筆者不反對加用驅邪或清熱藥物，因為就CTD而言，往往其病理產(chǎn)物或是邪氣都處于主要矛盾的狀態(tài)。醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病。

CTD從厥陰肝論治可使CTD患者以自身免疫損傷導致的復雜證候、陰陽盛衰、五行失衡歸于“中正平和”，從而恢復健康。烏梅丸對于CTD是標本兼治的，且療效顯著，此法屬于“和法”范疇，成為CTD研究與治療的一個新方向，具有積極的臨床及研究意義。