養(yǎng)生之家導讀：四逆湯加減治療淋證醫(yī)案案例。

1.白某，女，63歲。反復尿路感染5個月，尿頻，色清，尿后小腹脹墜不適，氣短，說話稍多則累，舌淡赤胖潤，脈弦稍數(shù)，寸弱。此證小腹脹墜不適，氣短，說話稍多則累，顯見大氣下陷之象。擬升陷湯合四逆散試之：

黃芪30 g，知母10 g，升麻10 g，柴胡15 g，桔梗10 g，桂枝10 g，枳實10 g，白芍10 g，茯苓30 g，丁香10 g，郁金20 g，炙甘草10 g。

5劑后癥情無改進，揣摩夜尿頻數(shù)五六次，色清，手足不溫，查舌淡胖潤，陽虛有據(jù)，改升陷湯合四逆湯再投：

黃芪45 g，知母10 g，黃柏15 g，升麻10 g，柴胡15 g，桔梗15 g，肉桂10 g，枳實10 g，白芍10 g，茯苓30 g，砂仁15 g，附子25 g，淫羊藿25 g，菟絲子25 g，炙甘草10 g。

space

7劑后，尿頻、小腹脹墜等癥均有減輕，守方續(xù)進7劑，排尿正常。

按：本案初診，囿于四逆散治“小便不利”經(jīng)驗，投之未效。仔細斟酌，找出癥結還是由陽虛引發(fā)，改升陷湯合四逆湯而收效。檢討起來，還是陰陽辨訣概念不牢固的問題。對中醫(yī)而言，經(jīng)驗有時是一把雙刃劍，用得對固然管用，用不好，思路僵化，就不管用，為醫(yī)當謹慎。

另外，本案病人脈弦稍數(shù)，脈也不乏力，似為陽脈，主熱，與其舌象、癥狀俱為陰象不符，這種脈證不合的現(xiàn)象并非偶見。一般情況下，我都舍脈從病，認證為要。

這是鄭欽安很重要的一個觀點，與古今諸多唯脈認證者不同。在臨床中遇到“病現(xiàn)陰色”，而脈見“浮、洪、長、大、實、數(shù)、緊之類”陽脈，我通常均“舍脈從病”，判為陰證，用附子類熱藥，未見失誤。

2.張某，男，25歲。2012年6月16日初診：因為支原體感染，靜脈滴藥2周。

現(xiàn)陰莖灼熱，龜口發(fā)紅，撒尿刺痛，目赤干澀，肝區(qū)、右小腹抽痛時作，舌略赤胖尤潤，脈沉滑寸弱。按癥狀，似乎濕熱下注，以四逆散治之：

柴胡20 g，枳實10 g，赤芍20 g，桔梗15 g，土茯苓30 g，桂枝20 g，川牛膝30 g，乳香10 g，炮姜25 g，車前子25 g，甘草15 g。7劑。

復診：小腹抽痛消失，余癥亦有減輕，舌脈同前，原方加枸杞子25 g 續(xù)服。

三診：陰莖灼熱又有反復，且口鼻亦感灼熱，尿略黃，便溏，舌略赤胖尤潤，脈仍沉滑寸弱。反復捉摸，還是應當從陰證著眼，改方四逆湯合封髓丹加味：

附子25 g，炮姜30 g，黃柏15 g，砂仁15 g，肉桂10 g，知母10 g，土茯苓30 g，川牛膝25 g，炙甘草30 g。7劑。

四診：諸癥又皆減輕，上方附子增至30 g，加黨參30 g，白術30 g，車前子25 g，再予7劑。告愈。

按：此案走了彎路，初診時囿于陰莖灼熱，龜口發(fā)紅，撒尿刺痛等表現(xiàn)，按濕熱下注論處，雖然癥狀亦有減輕，但再投原方則出現(xiàn)反復，這就要認真思考了?？蓟颊呱嗦猿嗯钟葷?，脈仍沉滑寸弱，加之便溏，可以說是陰證。其陰莖灼熱，龜口發(fā)紅乃虛陽下泄表現(xiàn)，三診時口鼻又增灼熱，則可能是涼藥傷陽，逼陽上越所致，皆屬假火陰火。改處四逆湯合封髓丹溫陽潛納，方向對路，方才收效。我所稱中醫(yī)四大假癥中，假火(熱)或稱陰火，可以說是最常見、最容易誤辨誤治的病癥，鄭欽安所謂“千古流弊，醫(yī)門大憾也”。

通常而論，鄭欽安是把舌診放在第一重要的位置辨認陰陽，可以說是一種創(chuàng)見，觀其諸多論述便知。歷代醫(yī)家之醫(yī)案少有舌象記載，即仲景也不例外，鄭氏觀點確有突破。本案舌略赤胖尤潤，即為認證眼目。

3.梁某，女，64歲。2012年2月22日初診：憋不住尿，尿頻、尿急1年，便干如羊矢，時發(fā)胸痛，走路急了則氣短，易汗，手足涼，畏冷，舌略赤胖潤，脈滑數(shù)軟寸弱，右兼弦象。此腎虛關門不固，兼見大氣下陷之癥，高齡老人，終歸陽虛，擬四逆湯加味，肺腎兼顧：

附子30 g，炮姜30 g，肉桂10 g，赤石脂30 g，丹參30 g，檀香10 g，砂仁10 g，紅參10 g，黃芪30 g，肉蓯蓉30 g，生麥芽30 g，細辛10 g，炙甘草60 g。7劑。

復診：尿已可憋住，便干緩解，余癥均有減輕，前方調(diào)整：

附子30 g，干姜15 g，紅參10 g，五靈脂10 g，黃芪30 g，茯苓30 g，白術30 g，生麥芽30 g，細辛10 g，桂枝25 g，炙甘草30 g，生姜15 g。7劑。