高血壓本身是由多種機制共同作用的結(jié)果，單藥治療往往不能達到理想的降壓強度，而聯(lián)合用藥可以幫助患者血壓早期達標、提高血壓達標率，進而減少因高血壓導(dǎo)致的心腦血管事件風(fēng)險。

因此，國內(nèi)外最新的權(quán)威高血壓防治指南均強調(diào)了聯(lián)合治療的重要性，其中《2018歐洲心臟病學(xué)會/歐洲高血壓學(xué)會（ESC/ESH）高血壓管理指南》明確指出，除了衰弱的老年患者以及血壓＜150 mmHg的低?；颊咄?，其他患者均可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療，并建議優(yōu)先選擇固定復(fù)方制劑（FDC）。

近日，發(fā)表在《臨床高血壓雜志（JCH）》上的一篇文章為FDC降壓療效再添佐證。研究者認為，從目前所得臨床數(shù)據(jù)和政策方向考慮，F(xiàn)DC有望提高全球范圍內(nèi)血壓控制率。

圖1：《JCH》發(fā)布的文章截圖

降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身，因此血壓達標并維持長期達標是降壓治療的主要目的。《2018中國高血壓防治指南》表示，為了達到目標血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或2種以上降壓藥物。因此，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。

國內(nèi)外指南對不同人群血壓控制均設(shè)定了相應(yīng)目標值，以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生和患者有效管理血壓。然而，近年來關(guān)于降壓治療的最佳目標值一直存在爭議，其中在合并冠心病或慢性腎臟疾病的高危老年人群中分歧尤為明顯。包括UKPDS、HOT、ALLHAT、ACCORD、HOPE-3以及SPRINT在內(nèi)大量臨床試驗結(jié)果提示，將血壓水平控制得低一些，心血管臨床獲益就大一些。

• SPRINT研究共納入9300余例≥50歲且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者，隨機分標準降壓組（收縮壓目標值＜140 mmHg）和強化降壓組（收縮壓目標值＜120 mmHg）。主要復(fù)合終點為：首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡。為達強效降壓，收縮壓目標值更低組患者使用藥物為血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑中的至少兩種。隨訪 3.26 年后，強化降壓組與標準降壓組的平均收縮壓分別為 121.5 mmHg 和 134.6 mmHg；強化治療組主要終點事件發(fā)生率顯著低于標準治療組5.2% vs 6.8%（P<0.001）。不僅如此，強化治療組中患者的心衰（1.3% vs. 2.1%）和心血管疾病相關(guān)性死亡（0.8% vs. 1.4%）的發(fā)生率明顯低于標準治療組，強化治療組患者的全因死亡率也顯著低于標準治療組（3.3% vs. 4.5%）。

因此，SPRINT研究結(jié)果認為，強化降壓能為高血壓患者帶來更多臨床獲益，給降壓治療提供了新的策略。然而，在臨床實踐工作中，僅憑單一降壓藥物難以達到強效降壓目的，藥物聯(lián)合治療勢在必行。基于這一事實，英、美、加以及拉美地區(qū)的高血壓指南均建議，基線血壓＞160/100 mmHg或在藥物治療后，仍高于目標值20/10 mmHg的患者進行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或FDC。

目前，多數(shù)高血壓指南推薦單獨或聯(lián)合使用3種主要的降壓藥：ARB/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；CCB；噻嗪類利尿劑（DIU）。聯(lián)合用藥可以使用以上3種主要藥物類別中的兩類組合（不建議ARB+ACEI聯(lián)合）。

與單一用藥以及自由聯(lián)合相比，F(xiàn)DC在保證有效降壓和血壓早期達標的同時降低了患者因多片服藥復(fù)雜導(dǎo)致的服藥惰性。在安全性上，F(xiàn)DC比單藥、自由聯(lián)合副作用更小，因不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥概率更低，有利于改善患者的服藥依從性。

FDC藥物剛進入市場時難免會受到已占有市場的老藥限制，市場接受度不是很高。但隨著時間推移，F(xiàn)DC憑借其強效、平穩(wěn)降壓等優(yōu)勢，逐漸得到了臨床醫(yī)生和高血壓患者的充分肯定，進而被醫(yī)療保健系統(tǒng)接受；另外，當(dāng)藥物專利過期后，F(xiàn)DC的成本將進一步下降，藥品價格相應(yīng)降低，可進一步幫助患者減輕經(jīng)濟負擔(dān)。

選擇FDC時應(yīng)按照以下流程：選擇理想的藥物大類→大類內(nèi)選擇理想的藥物種類→選擇可獲得、價格合理的藥物配伍。

表1：FDC降壓藥物選擇流程

類別組合方面，推薦ARB/ACEI和CCB的聯(lián)合使用，ARB/ACEI聯(lián)合DIU也可被接受，但CCB聯(lián)合DIU因臨床獲益數(shù)據(jù)較為有限，僅適合存在ARB/ACEI使用禁忌的患者服用。值得注意的是，ARB因沒有干咳和血管源性水腫等不良反應(yīng)，藥物耐受性普遍強于ACEI，患者用藥依從性也更好。

奧美沙坦作為最新一代的ARB類藥物，獨具2條側(cè)鏈以及4個AT1受體結(jié)合位點的結(jié)構(gòu)特征，可以保證其對AT1受體的0激活，不僅可以保證強效平穩(wěn)降壓，更能夠維持服藥6小時內(nèi)和晨起時血壓穩(wěn)定；與其他ARB類藥物相比，奧美沙坦結(jié)合力更強，可顯著提高24小時血壓達標率。

如今，以奧美沙坦為構(gòu)成部分的FDC也進入了人們的視線：奧美沙坦氨氯地平片以其24小時平穩(wěn)降壓的優(yōu)勢得到了臨床醫(yī)生的青睞。AZTEC研究顯示，奧美沙坦氨氯地平片治療高血壓12周可觀察到患者24 h血壓平穩(wěn)降低、血壓有效達標，且患者耐受性良好，未發(fā)生因不良反應(yīng)停藥事件。SEVITENSION研究進一步證實，與培哚普利/氨氯地平相比，奧美沙坦/氨氯地平在降低中心動脈收縮壓方面更為有效，可顯著提高血壓達標率。

因全球不同地區(qū)上市FDC降壓藥物不同，《JCH》以美國為例，將美國范圍內(nèi)售賣的FDC做一盤點。

表2：美國國內(nèi)可獲得的FDC降壓藥物一覽

鑒于目前全球范圍內(nèi)高血壓患病率居高不下，早期、廣泛應(yīng)用FDC對于血壓控制、減輕心血管疾病負擔(dān)、降低由高血壓致心血管疾病造成的醫(yī)療負擔(dān)具有深遠意義。相關(guān)衛(wèi)生機構(gòu)也應(yīng)以FDC作為基礎(chǔ)降壓藥物，繼續(xù)規(guī)劃制定和實施更多創(chuàng)新性的降壓策略，以改善高血壓的預(yù)防和診治。

目前國內(nèi)外的高血壓指南都推薦聯(lián)合用藥和起始達標，我們常用的降壓配伍為ARB+DIU及ARB+CCB。自由聯(lián)合會增加患者服用藥物的數(shù)量、加重他們的經(jīng)濟負擔(dān)，進而降低服藥依從性。目前，中國高血壓患者的治療率、達標率堪憂，所以如何讓中國高血壓患者選擇既經(jīng)濟又高效的降壓藥對疾病控制非常重要。FDC不僅可提高患者的用藥依從性，而且較自由聯(lián)合相比，可更有效控制血壓，提高血壓達標率。以奧美沙坦氨氯地平片為代表的FDC實現(xiàn)了藥理作用的互補和不良反應(yīng)抵消，可以給高血壓患者帶來獲益。

近年各大高血壓指南的更新均將聯(lián)合用藥和早期血壓達標作為重點，尤其對于2級以上的高血壓，早期達標更顯得非常重要。目前國內(nèi)達標率低、患者知曉率低、服藥依從性差，給血壓控制帶來了不少困難。FDC因其固定劑量聯(lián)合和單片使用的便利性，被《2018ESC/ESH高血壓指南》推薦。FDC的單片內(nèi)復(fù)方藥物協(xié)同作用，可以在增加降壓效果的同時，減少副作用，還能進一步降低患者的治療費用。不僅如此，單片可以方便患者服用，提高患者依從性。基于以上這幾方面的優(yōu)點，F(xiàn)DC的前景是光明的。在眾多FDC聯(lián)合中，ARB與CCB的聯(lián)合使患者達標率、依從性明顯提高，臨床應(yīng)用比較滿意。期待未來能有更多更好的組合，給臨床醫(yī)生帶來更多的選擇，同時給患者帶來更大的獲益。

新版高血壓指南的降壓理念更加積極，更加重視聯(lián)合用藥在降壓治療中的作用：為改善血壓控制療效與速度，建議多數(shù)高血壓患者優(yōu)選單片復(fù)方制劑治療，推薦由RAAS阻滯劑與CCB或DIU的組合方案；若兩藥組成的FDC不能滿意控制血壓，可選用由RAAS阻滯劑、CCB與DIU組成的三藥FDC。降壓目標值的下調(diào)以及與對聯(lián)合用藥、特別是FDC的重視，彰顯了國際高血壓領(lǐng)域更嚴格控制血壓達標率的信心與決心。FDC符合降壓作用相加、不良反應(yīng)抵消的原則，有助于以最小的不良反應(yīng)代價獲取最佳的降壓療效以及靶器官保護作用。我個人比較青睞ARB與CCB的聯(lián)合，也希望中國高血壓患者可以從FDC應(yīng)用中得到更多臨床獲益。