作為液體活檢的三駕馬車之一，循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，簡(jiǎn)稱CTC）在臨床和科研領(lǐng)域都掀起過(guò)研究熱潮。然而，數(shù)量稀少、獲取困難、檢測(cè)可重復(fù)性不高等問(wèn)題始終限制著CTC相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用。2016年底，CTC領(lǐng)域的核心玩家強(qiáng)生更是出售了旗下所有與Cellsearch? CTC系統(tǒng)相關(guān)的資產(chǎn)和業(yè)務(wù)，這再次為CTC的應(yīng)用前景蒙上了一層陰影。

雖然如此，CTC所具有的完整的腫瘤生物學(xué)信息和生理活性，對(duì)于臨床仍然有不可替代的價(jià)值。因此，隨著新一代檢測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)，臨床再次將目光投向了CTC。在2019粵港澳大灣區(qū)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論壇暨第十三屆“CSCO-南方”腫瘤生物治療與分子靶向治療論壇上，復(fù)大腫瘤醫(yī)院羅榮城院長(zhǎng)主持召開了“循環(huán)腫瘤細(xì)胞臨床精準(zhǔn)應(yīng)用”分論壇，與會(huì)專家圍繞CTC在精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)化療、免疫治療方面的一系列應(yīng)用可能進(jìn)行了熱烈討論。

▲ 會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)

來(lái)自第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院的郭世偉教授分享了他在臨床和科研過(guò)程中對(duì)新輔助治療和新伴隨診斷技術(shù)的應(yīng)用心得。常規(guī)外科切除后的5年生存率只有不到20%，而輔助治療和新輔助治療的廣泛應(yīng)用，有效提高了手術(shù)切除后的生存率，但同樣也對(duì)診斷技術(shù)和診斷信息提出了新的要求。

CTC可以反映腫瘤病灶的異質(zhì)性，同時(shí)構(gòu)成了腫瘤微環(huán)境，可以提示微轉(zhuǎn)移的早期發(fā)生，在胰腺腫瘤的臨床治療中有重要的作用。基于全新的微流控技術(shù)，具有完整活性的CTC可以為臨床提供更多信息，包括CTC大小、圓度、核質(zhì)比以及CTC組成與腫瘤分期之間的關(guān)聯(lián)。CTC攜帶的豐富信息還可以支持臨床在新輔助治療方案中選擇更敏感的那一種，并可以支持臨床探索CTC PD-L1與免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的關(guān)聯(lián)性。

郭教授：“作為外科醫(yī)生，我們現(xiàn)在需要借助一些新技術(shù)，更全面準(zhǔn)確地了解患者腫瘤的個(gè)體化知識(shí)，為臨床治療提供可靠地輔助，從而真正讓患者獲益。“

來(lái)自暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院的徐萌教授分享了他對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代化療如何個(gè)體化精準(zhǔn)化的思考。在2019年7月份政府頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》中，明確指出至2030年要確?？傮w癌癥5年生存率不低于46.6%。腫瘤綜合治療已經(jīng)成為了目前臨床的主流趨勢(shì)，可以大幅提升生存預(yù)后，其中化療扮演了重要的角色。而基于真實(shí)世界的癌癥治療決策和全程管理也與更精準(zhǔn)的患者生理信息獲取密切相關(guān)。

由于化療的顯著個(gè)體差異，借助化療藥敏檢測(cè)來(lái)制定個(gè)體化化療方案是提升腫瘤臨床治療療效的必由之路。此前藥敏1.0時(shí)代是基于腫瘤細(xì)胞常規(guī)培養(yǎng)的抗癌藥物敏感性檢測(cè)，藥敏2.0時(shí)代則是基于腫瘤細(xì)胞三維培養(yǎng)進(jìn)行抗癌藥物敏感性檢測(cè)，而藥敏3.0時(shí)代則是基于循環(huán)腫瘤細(xì)胞實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化療，從而可以充分反映腫瘤異質(zhì)性，排除間質(zhì)細(xì)胞的干擾，同時(shí)檢測(cè)周期短，更好地滿足臨床把握治療時(shí)間窗口的需求。

徐教授：“精準(zhǔn)抗癌與腫瘤學(xué)的結(jié)合，可以提高化療療效。而借助CTC藥敏這樣的化療研究關(guān)鍵技術(shù)，可以進(jìn)一步推進(jìn)和加速藥物研發(fā)和臨床應(yīng)用。我們應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步鼓勵(lì)臨床開展創(chuàng)新型的轉(zhuǎn)化研究，通過(guò)嚴(yán)格的臨床數(shù)據(jù)和循證標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)并適應(yīng)臨床實(shí)踐?！?/span>

來(lái)自長(zhǎng)沙市第八人民醫(yī)院的王志東主任分享了肺癌免疫治療應(yīng)用的心得體會(huì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年中國(guó)的肺癌發(fā)病率和死亡率在所有腫瘤中均居前列，而近幾年異軍突起的免疫治療已經(jīng)全面改變了肺癌臨床指南的格局。這也為臨床精準(zhǔn)檢測(cè)提出新的要求。

目前已有多種預(yù)測(cè)腫瘤免疫治療療效的biomarker，但大部分都是關(guān)聯(lián)因素，而不是因果因素。PD-1/PD-L1的直接評(píng)估對(duì)于免疫檢查點(diǎn)抑制療法可能更加有效，但也需要更多的數(shù)據(jù)支持。而不檢測(cè)盲試也會(huì)有加重醫(yī)療開銷負(fù)擔(dān)和帶來(lái)免疫治療相關(guān)毒性的風(fēng)險(xiǎn)。

除了TMB、MSI、療效正負(fù)相關(guān)基因檢測(cè)等間接檢測(cè)方法，利用CTC進(jìn)行PD-L1的檢測(cè)具有非常大的潛力。而目前免疫治療呈現(xiàn)出的與其他療法聯(lián)用的趨勢(shì)，更要求臨床利用CTC等攜帶完整腫瘤信息的biomarker對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行更全面更準(zhǔn)確的評(píng)估。王志東主任還分享了臨床實(shí)際案例，通過(guò)使用CTC藥敏+CTC PD-L1檢測(cè)實(shí)現(xiàn)了免疫檢查點(diǎn)抑制劑+化療的治療方案精準(zhǔn)優(yōu)化。

王主任：“‘學(xué)不貫古今，識(shí)不通天人，才不近仙，心不近佛者，斷不可作醫(yī)以誤世’，明代裴一中所著《言醫(yī)序》講透了醫(yī)生的能力和價(jià)值觀要求。面對(duì)患者的迫切需求，我們應(yīng)當(dāng)全力抓住每一個(gè)寶貴的治療機(jī)會(huì)。通過(guò)嚴(yán)格的臨床實(shí)驗(yàn)證明免疫治療有效，臨床醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)有這個(gè)魄力和擔(dān)當(dāng)將它用在前面，不辜負(fù)患者對(duì)我們的信任。”

來(lái)自福建省腫瘤醫(yī)院的林榕波主任分享了晚期胃癌領(lǐng)域免疫治療目前最前沿的研究情況。在今年ASCO會(huì)議上，KEYNOTE-062對(duì)比了化療和PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑在晚期胃癌中的效果，免疫檢查點(diǎn)抑制劑可以顯著提高PD-L1 CPS>10的患者的OS（Median: 10.8 mo : 17.4 mo），但免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療相比單獨(dú)使用化療并不會(huì)顯著提升OS（Median: 11.1 mo : 12.5 mo），這與頭頸部腫瘤領(lǐng)域相似設(shè)計(jì)的臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果并不相同。而在KEYNOTE-181和KEYNOTE-061中有類似的結(jié)果，免疫檢查點(diǎn)抑制劑單用對(duì)于PD-L1 CPS>10的患者有較好的療效。

目前在臨床上對(duì)于有癥狀的晚期胃癌患者，還是會(huì)先使用化療緩解癥狀，再根據(jù)PD-L1 CPS結(jié)果考慮使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑。目前臨床和學(xué)術(shù)界猜測(cè)化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑時(shí)，在不同癌種中對(duì)免疫系統(tǒng)的殺傷和影響可能不同，從而導(dǎo)致顯著的療效差異。所以聯(lián)合或者序貫用藥、序貫順序等方面還需要進(jìn)一步優(yōu)化。另一方面，在胃癌領(lǐng)域免疫檢查點(diǎn)抑制劑可選擇的生物標(biāo)志物有很多，TMB、TILs、MSI、EBV、CTC等。如何對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分組，也需要臨床醫(yī)生進(jìn)行更深入的探索。

林主任：“惡性程度較高的腫瘤患者總體生存時(shí)間比較短，癥狀比較多。選擇近期療效更高的療法，提高患者短期生存質(zhì)量，對(duì)長(zhǎng)期整體療效可能會(huì)更好。有的時(shí)候，廣度比長(zhǎng)度可能更重要。臨床醫(yī)生必須有條件也有能力結(jié)合病人的實(shí)際情況和檢測(cè)指標(biāo)給出綜合判斷。”

最后，羅榮城院長(zhǎng)總結(jié)到，不管是肺癌還是胃癌，還是從精準(zhǔn)診斷到個(gè)體化治療，臨床需要探索的內(nèi)容仍然非常多。五位主講嘉賓進(jìn)行了精彩的分享，可以稱得上是一頓豐盛的“學(xué)術(shù)大餐”。臨床醫(yī)生也要學(xué)習(xí)并運(yùn)用新技術(shù)，融合創(chuàng)新，造福于患者。“乘風(fēng)破浪會(huì)有時(shí)，直掛云帆濟(jì)滄?！?。