敘事醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)科學(xué)新進(jìn)程語境下的醫(yī)學(xué)人文新理念

——紀(jì)念奧斯勒《古老人文與新興科學(xué)》演說發(fā)表一百周年

文：楊曉霖

        1919年5月16日，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育之父威廉·奧斯勒（William Osler）在牛津大學(xué)發(fā)表《古老人文與新興科學(xué)》（“The Old Humanities and the New Science”）的重要演說。奧斯勒一生抓住各種時機進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文精神的布道，主要演說有1889年賓大告別演說《如水心境》（“Aequanimitas”），1905年在約翰·霍普金斯大學(xué)發(fā)表的告別醫(yī)界的演說《懸車之年》（“The Fixed Period”），1908年在劍橋大學(xué)圣約翰學(xué)院發(fā)表的“利納克雷講堂”第一講演說《托馬斯·利納克雷》（“Thomas Linacre”）；1913年耶魯演說《生活之道》（“A Way of Life”）、1915年在英國利茲大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)表的《科學(xué)與戰(zhàn)爭》（“Science and War”）以及1919年作為英國古典學(xué)會會長身份發(fā)表的演說《古老人文與新興科學(xué)》。

        奧斯勒曾被加拿大的麥吉爾大學(xué)、美國的賓夕法尼亞大學(xué)、英國牛津大學(xué)等多所國際知名大學(xué)醫(yī)學(xué)院聘為內(nèi)科學(xué)教授和欽定講座教授，是約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院的四位創(chuàng)始人之一，1911年被英王喬治五世頒綬男爵爵位。奧斯勒開創(chuàng)了住培模式，該模式已成為國際通行的醫(yī)生培訓(xùn)必由之路。奧斯勒為世界醫(yī)學(xué)教育、臨床實踐和醫(yī)學(xué)研究發(fā)展做出了不可估量的重大貢獻(xiàn)，他超前的醫(yī)學(xué)人文觀是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)語境下的敘事醫(yī)學(xué)理念的價值源泉。作為一個“文藝復(fù)興式”的醫(yī)學(xué)教育家，奧斯勒的演說辭藻優(yōu)美，引經(jīng)據(jù)典,充滿睿智，發(fā)人深省。2019年恰好是奧斯勒生前最后一個公眾演說發(fā)表一百周年。特撰此文，再現(xiàn)奧斯勒演講的精華思想，闡明奧斯勒精神在當(dāng)代語境下的不朽意義及其對敘事醫(yī)學(xué)理念形成的重要指引。

        《古老人文與新興科學(xué)》是奧斯勒發(fā)表在牛津古典學(xué)會上的會長任職演說。古典學(xué)會將一位懷抱人文精神的醫(yī)者放在會長這一位置上，足以說明當(dāng)時英國學(xué)界的人文復(fù)興觀念。這一演說的主旨與古希臘醫(yī)學(xué)之父希波克拉底在他的《醫(yī)學(xué)文集》提出的格言——“唯愛人者，得醫(yī)之術(shù)”（“Where there is philanthropia, there is philotechnia”）遙相呼應(yīng)。奧斯勒借此演說闡明：“對人文的熱愛要與對技術(shù)的熱愛結(jié)合起來——先愛人類（philanthropia），再重技藝（philotechnia）才是認(rèn)識論上的醫(yī)學(xué)之道?！保∣sler，1920：63）。

        除了1919年的演說，奧斯勒在其它多個演說場合里都通過再現(xiàn)古希臘經(jīng)典故事的方式闡明了這一人文主義觀點。比如，與美國古典學(xué)家吉爾德斯利夫（Basil L. Gildersleeve，1831-1924）辯論時，奧斯勒引用柏拉圖《會飲篇》（Symposium）中蘇格拉底及其追隨者裴多關(guān)于醫(yī)生厄律克西馬庫（Eryximachus）的對話來說明古典文獻(xiàn)對于醫(yī)學(xué)實踐的重要啟示。在對話里，蘇格拉底問裴多，“假如我是厄律克西馬庫或?？嗣杉{（Acumenus；厄律克西馬庫的父親，也是一名醫(yī)生），我能夠隨時升高或降低人的體溫，也可以隨時讓他們嘔吐或腸蠕，這些都得心應(yīng)手，有了這些知識和技能，我是否可以稱得上是一名醫(yī)生了呢？”，睿智的裴多答道，“這還不夠，必須知道將這些治療方式用于誰，根據(jù)不同人的特點把握時機和用量，才能稱得上醫(yī)生。”

        我們可以看出，通過再現(xiàn)蘇格拉底的這個假設(shè)，奧斯勒一方面認(rèn)為得心應(yīng)手應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識和技能的“厄律克西馬庫”代表的是醫(yī)學(xué)的技術(shù)維度，凸顯的是不受約束、隨心所欲的技術(shù)主義（Rosen，1968：3）。這樣的醫(yī)生不是真正意義上的醫(yī)生，只能看作醫(yī)學(xué)技術(shù)人員，或醫(yī)匠；另一方面，奧斯勒一直強調(diào)，“好醫(yī)生治病，偉大的醫(yī)生治患病的人”（“The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease”），了解我們在給什么樣的人看病非常重要，將患者簡化為千篇一律的病是不人性的行為。因而，假設(shè)中的厄律克西馬庫醫(yī)生代表的是人文精神缺失的醫(yī)生形象。然而，這只是一個假設(shè)，奧斯勒認(rèn)為在古希臘時期，醫(yī)生經(jīng)常陪伴在哲學(xué)家和知識分子身邊，他們一定不會缺乏人文和倫理素養(yǎng)。

        奧斯勒是實驗醫(yī)學(xué)時代的人文主義先行者，奧斯勒強調(diào)科學(xué)教育與人文必須相濡以沫，人文是科學(xué)的“荷爾蒙”，也是醫(yī)學(xué)的“荷爾蒙”。在這個演說中，奧斯勒爵士指出古典主義學(xué)者向社會做出的貢獻(xiàn)與甲狀腺激素對于每個人的身體所起到的作用是一樣的。奧斯勒創(chuàng)新性地將醫(yī)學(xué)這一高度復(fù)雜的現(xiàn)實實體比作人體機能，將醫(yī)學(xué)人文看做是醫(yī)學(xué)的荷爾蒙……人文給醫(yī)學(xué)生帶來與哲學(xué)家、文學(xué)家、語言學(xué)家、倫理學(xué)家、藝術(shù)家等對話的可能性，也給醫(yī)學(xué)生與已經(jīng)去世但思想不朽的偉人開展對話的可能性，這些不朽的偉人不生活在現(xiàn)在，也不生活在昨天，他們生活在永恒之中（Osler，1920：26；28）。沒有荷爾蒙，人體就會陷入呆滯狀態(tài)，沒有人文，社會發(fā)展就會停滯，失去動能。換言之，人文給科學(xué)發(fā)展、科學(xué)教育以及科學(xué)實踐提供潤滑劑作用。

        奧斯勒進(jìn)一步將人文與科學(xué)喻作“一個枝葉上的雙生莓”（“twin berries on one stem”），醫(yī)學(xué)就會遭受“嚴(yán)重的損害”（grievous damage）（Osler，1919：1–7）。奧斯勒認(rèn)為，單純的醫(yī)學(xué)和護(hù)理科學(xué)教育只能給醫(yī)學(xué)生和護(hù)理學(xué)生提供千篇一律的知識和技術(shù)，卻無法讓醫(yī)生和護(hù)士獲得在臨床實踐中如何與獨一無二的患者個體交往的智慧。醫(yī)學(xué)教育如果只關(guān)注客觀的疾病，而忽視主體的病人，就會陷入科學(xué)主義和技術(shù)主義的深淵。在這一背景下，奧斯勒提出，一位合格的醫(yī)生必須具備清晰的頭腦與和善的內(nèi)心。

        奧斯勒認(rèn)為，培養(yǎng)醫(yī)生和善內(nèi)心的唯一途徑是文學(xué)閱讀，從托爾斯泰（Leo Tolstoy）等經(jīng)典文學(xué)作家的作品里，我們更能感受到人性和道德的力量，因而，奧斯勒提倡醫(yī)學(xué)生每天花費半小時閱讀和討論文學(xué)作品，并用心良苦地列出“醫(yī)學(xué)生必讀書單”——《醫(yī)學(xué)生枕邊書》（Bed-side Library for Medical Students），這也是奧斯勒利納克雷式醫(yī)學(xué)人文精神的體現(xiàn)。十六世紀(jì)英國人文主義醫(yī)生、倫敦醫(yī)學(xué)院的創(chuàng)始人、英國皇家內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會創(chuàng)始人之一托馬斯·利納克雷是將語言、哲學(xué)、藝術(shù)與醫(yī)學(xué)融合起來的典范。在1908年的“利納克雷講堂”第一講中，奧斯勒高度評價這位人文主義醫(yī)學(xué)家所架起的藝術(shù)與科學(xué)之間的橋梁。

奧斯勒在演說里提到了利納克雷、凱厄斯（John Caius，1510–1573；劍橋大學(xué)岡維爾與凱厄斯學(xué)院的創(chuàng)立者之一）和拉伯雷（Francois Rabelais，1493–1553）等十六世紀(jì)醫(yī)學(xué)人文主義者。在奧斯勒發(fā)表這一演說前的四百年，我們的醫(yī)學(xué)處在利納克雷時代，醫(yī)學(xué)家大多同時是博物學(xué)家和修辭學(xué)家，學(xué)習(xí)希波克拉底和蓋倫哲學(xué)思想和伊拉斯謨的倫理判斷理論就是學(xué)習(xí)疾病治療，就是在將自己訓(xùn)練成合格的醫(yī)生。某種意義上，奧斯勒所提倡的文學(xué)閱讀和哲學(xué)思維就是利納克雷精神的充分再現(xiàn)，因為奧斯勒除在醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐上的造詣和成就之外，其語言和人文素養(yǎng)上也極其深厚，他經(jīng)常提醒醫(yī)學(xué)生“要從生命的詩句上來鼓舞每天例行的診療工作”。

        奧斯勒指出，“現(xiàn)代科學(xué)的高度發(fā)展可能是導(dǎo)致科學(xué)本身和人類的毀滅。當(dāng)今社會專業(yè)主義廣受推崇，然而，專業(yè)的細(xì)分使自身陷入危險的境地。”實際上，專業(yè)細(xì)分的直接后果是人文課程在科學(xué)教育體系中不斷受到擠壓，直至遁于無形。也就是科學(xué)發(fā)展偏重“技藝之愛”，而將“人文之愛”拋之腦后。在不斷細(xì)化的迷宮里，專業(yè)工匠們失去了對整體和輕重的判斷和感受能力。他們將自己的全部精力和時間不遺余力地投入在狹隘的專業(yè)圈子里，無法自拔，視野的寬度和靈活度受到極大限制。年輕人很早就投身科研，在還沒有真正看到世界和科學(xué)的全貌時，就卷進(jìn)了與世隔絕的滯水中，遠(yuǎn)離主流和本源。失去知識全貌的專家很快變得庸俗虛偽。領(lǐng)域分得越細(xì)，畸形趨勢就越明顯（Osler，1913：795）。

        作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的開拓者和提升者，威廉·奧斯勒的主要貢獻(xiàn)不在醫(yī)學(xué)科學(xué)知識的拓展方面，而在醫(yī)學(xué)教育建制、職業(yè)素養(yǎng)提升和人文精神的塑造方面。奧斯勒在他的著名演說中敏銳地指出近代醫(yī)學(xué)的三大困境：一是歷史洞察的貧乏，二是科學(xué)與人文的隔離斷裂，三是技術(shù)進(jìn)步與人道主義的分道揚鑣。盡管奧斯勒思想得到了著名古文字學(xué)家、文獻(xiàn)鑒別家肯揚爵士（Sir Frederic Kenyon，1863–1952）和著名英國歷史學(xué)家、伊拉斯謨學(xué)者珀西·艾倫（Percy Allen，1869–1933）等人文主義者的推崇，但由于奧斯勒同時代的醫(yī)學(xué)教育者對當(dāng)時另外一位權(quán)威人物——弗萊克斯納（Abraham Flexner，1866–1959）的醫(yī)學(xué)教育思想的誤讀，奧斯勒的人文理念在醫(yī)學(xué)教育實踐中沒有得到必要的認(rèn)可。

        1910年出版的《弗萊克斯納報告》（Flexner Report）被譽為醫(yī)學(xué)教育改革的里程碑，這個報告里體現(xiàn)的弗萊克斯納精神聚焦于醫(yī)學(xué)的科學(xué)內(nèi)涵。從這個報告開始，醫(yī)學(xué)教育和實踐中的人文和藝術(shù)元素被科學(xué)元素全然替代，醫(yī)學(xué)教育者和臨床實踐者將醫(yī)學(xué)變成聚焦于科學(xué)，立足于科學(xué)的學(xué)科。然而，這是科學(xué)主義者對《弗萊克斯納報告》的片面解讀，他們過度夸大報告對科學(xué)的倚重的結(jié)果。事實上，弗萊克斯納雖然是醫(yī)學(xué)科學(xué)的鐵桿支持者，但他并未將人文從醫(yī)學(xué)課程大綱里去除。相反，弗萊克斯納認(rèn)為醫(yī)生必須是“有學(xué)識的人”（“an educated man”）（1910：26），單純的醫(yī)學(xué)科學(xué)教育“對于醫(yī)學(xué)實踐而言是不夠的。

        隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的日新月異，為了能夠應(yīng)對醫(yī)學(xué)實踐中“越來越精細(xì)的元素”，為了使醫(yī)生能夠“全面領(lǐng)會其在新的科學(xué)環(huán)境中承擔(dān)的不斷變化著的倫理責(zé)任”，他提倡在醫(yī)學(xué)教育中“增強多樣化的文化體驗，提升醫(yī)學(xué)生的洞察力和共情力”（26）。在1925年的論文中，弗萊克斯納也提到自己對醫(yī)學(xué)全盤科學(xué)化的失望，他全面認(rèn)可奧斯勒的醫(yī)學(xué)人文精神，感嘆醫(yī)學(xué)教育出來的醫(yī)生“在文化和哲學(xué)洞察力上有嚴(yán)重缺陷”（1925：18），沒有學(xué)識可言。雖然奧斯勒演說中的人文精神在當(dāng)時的醫(yī)學(xué)教育中沒有得到很好的貫徹，但一百年來，西方醫(yī)學(xué)教育在奧斯勒這一指引下，不懈地探討解決這三大困境的教育新理念，并取得了一些成效。

        美國第一位諾貝爾文學(xué)獎獲得者辛克萊·路易斯（Sinclair Lewis，1885–1951）的普利策獲獎小說《阿羅史密斯》（Arrowsmith）中融入了奧斯勒的人文理念，字里行間四處可見奧斯勒對小說創(chuàng)作的影響。小說成為上個世紀(jì)三、四十年代許多美國年輕人選擇醫(yī)學(xué)職業(yè)的重要指引。美國著名的健康事業(yè)和醫(yī)學(xué)教育改革家克羅肖（Ralph Crawshaw，1921–2014）就是受這部作品影響的諸多年輕人之一。受奧斯勒的醫(yī)學(xué)生枕邊書單影響，辛克萊在小說中強調(diào)：醫(yī)生一生必讀三本書——《圣經(jīng)》、《莎士比亞》和《格雷解剖學(xué)》。這里的《圣經(jīng)》代表哲學(xué)和歷史書，《莎士比亞》代表文學(xué)和藝術(shù)書，而最后的《格雷解剖學(xué)》才是醫(yī)學(xué)專業(yè)書。通過這一方式，辛克萊充分表達(dá)了對奧斯勒文學(xué)熏陶對醫(yī)學(xué)教育重要性觀點的擁護(hù)。

        辛克萊本人雖非醫(yī)生，卻出生在醫(yī)生世家。小說里充分再現(xiàn)了奧斯勒對人文與科學(xué)對立的憂慮。作為醫(yī)學(xué)生的年輕主人公阿羅史密斯，兩種截然不同的醫(yī)學(xué)理念在內(nèi)心中不斷斗爭，一種是臨床醫(yī)生-人文主義者理念（clinician-humanitarian），這一理念將醫(yī)學(xué)視為需要投入情感的治愈藝術(shù)，代表人物是和藹可親的系主任希爾瓦“爹”，他是著名醫(yī)學(xué)教育家奧斯勒的弟子（“fit disciple of Osler”，127）；而另一種新興理念是臨床醫(yī)生-科學(xué)家理念（clinician-scientist），這一理念將醫(yī)學(xué)視為絕對的科學(xué)與研究，代表人物是主人公的導(dǎo)師——德國細(xì)菌學(xué)家麥克斯·戈特利布（Max Gottlieb）。阿羅史密斯的導(dǎo)師們認(rèn)為醫(yī)學(xué)生只能在希爾瓦的人文醫(yī)學(xué)思想和戈特利布的科學(xué)主義精神之間做出職業(yè)和生涯選擇。辛克萊通過這一小說強化奧斯勒關(guān)于將人文與科學(xué)融合到一個世界里的呼吁。

        在這之后的半個世紀(jì)里，呼應(yīng)奧斯勒人文思想的人物和事件不斷出現(xiàn)。1946年，一群美國科學(xué)家如愛因斯坦（Albert Einstein，1879–1955）、歐朋海默（J. Robert Oppenheimer，1904–1967）聯(lián)合像利普曼（Walter Lippman，1889–1974）等言論引導(dǎo)者發(fā)布了一個題為《一個世界或者毀滅世界》（One World or None）的小冊子，標(biāo)題和內(nèi)容都回顧和呼應(yīng)了奧斯勒對世人的警醒——“我們必須致力于改變現(xiàn)狀，創(chuàng)造一個不一樣的文明，否則世界將不再有文明可言?！保∕aters & Way，1946）奧斯勒期望在不一樣的文明里，科學(xué)與人文能在一個世界里有機融合，唯如此，才能阻止我們的世界走向毀滅（Bryan，2018：4）。

        1959年英國科學(xué)家、小說家、評論家斯諾（C. P. Snow，1905–1980）發(fā)表《兩種文化》的著名演講，讓奧斯勒學(xué)說重新回到公眾視野中。斯諾認(rèn)為科學(xué)與人文正被割裂為兩種斷裂的、隔絕的文化，科學(xué)家和人文學(xué)者正在分化為兩個言語不通、社會關(guān)懷和價值判斷迥異的群體，這必然會妨礙社會和個人的進(jìn)步和發(fā)展。斯諾特別提到科學(xué)與人文的斷裂讓全世界的教育質(zhì)量整體降低。這樣的教育導(dǎo)致從事科學(xué)和技術(shù)工作的人不再讀查爾斯·狄更斯，而人文學(xué)科的知識分子對科學(xué)知識也一無所知，卻妄自尊大，看不起彼此。這一狀況只能像奧斯勒提倡的那樣，將文學(xué)成為溝通醫(yī)學(xué)與人文兩種文化的橋梁，世界才不至于走向自我毀滅（1959：19）。

        在奧斯勒的人文觀念提出半個世紀(jì)后的二十世紀(jì)中期，另一位人物——德國存在主義哲學(xué)家、精神病理學(xué)家、教育家雅思貝爾斯（Karl Jaspers，1883–1969）抓起人文的接力棒。雅思貝爾斯認(rèn)為科學(xué)凱旋、人文衰落的結(jié)果就是，將自己當(dāng)作科學(xué)家的醫(yī)生只見病不見人，“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，只見具有共性的普遍意義上的群體不見擁有個性的獨一無二的個體。雅斯貝爾斯強調(diào)，一個真正意義上的醫(yī)生應(yīng)將自己和患者當(dāng)作主體、有思想、有感情、有訴求的人，與患者進(jìn)行“生存交往”（existentielles Kommunikation），在幫助患者消除肉體痛苦的同時，從精神上給予撫慰和溫暖，重建其生活信心。這種生存交往的前提就是主動關(guān)注患者過去的人生故事。

        1973年的弗萊克斯納獎獲得者（Abraham Flexner Award）獲得者、弗洛里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院等幾所醫(yī)學(xué)院的創(chuàng)始院長喬治·海諾爾（George Harrell）也深受奧斯勒人文思想影響。海諾爾撰寫過多篇紀(jì)念奧斯勒的文章——如《奧斯勒的行醫(yī)實踐》（“Osler’s practice”，1973）、《奧斯勒其人》（“Osler as a Real Person”，1974）和《奧斯勒的教職及其家庭》（Osler’s Professorships and His Families，1985）等，從這些文章里可以看出海諾爾對奧斯勒醫(yī)學(xué)教育思想的崇敬與仰慕。在奧斯勒精神的召喚下，海諾爾于1967年在賓州大學(xué)醫(yī)學(xué)院開辦第一個醫(yī)學(xué)人文系，1972年開始設(shè)置醫(yī)學(xué)與文學(xué)課程，設(shè)全職文學(xué)教職，致力于培養(yǎng)跟隨醫(yī)學(xué)生一生的文學(xué)閱讀習(xí)慣。海諾爾認(rèn)為，詩歌、小說和自傳等反映社會價值觀念及其變化，可以幫助醫(yī)學(xué)生在與第一位患者打交道前形成自己的哲學(xué)和倫理觀。

        受奧斯勒醫(yī)學(xué)教育理念的持續(xù)影響，1984年，美國醫(yī)學(xué)院學(xué)會（Association of American Medical Colleges）發(fā)布一份名為《21世紀(jì)的醫(yī)師》的《GPEP醫(yī)學(xué)職業(yè)教育報告》（“The General Professional Education of Physicians in the Twenty-first Century”），鼓勵醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)細(xì)分之前充分接觸高級人文課程（Hook，1997：210）。奧斯勒爵士人文思想溢于整個報告的字里行間,醫(yī)學(xué)教育只有真正讓醫(yī)學(xué)生在人文方面有足夠的儲備，才能保證醫(yī)學(xué)生的全人教育并保持其職業(yè)生涯可持續(xù)發(fā)展，才能真正促進(jìn)社會和諧進(jìn)步和文明發(fā)展。這一報告是醫(yī)學(xué)人文理念在奧斯勒演說發(fā)表之后的六七十年間的一次最有力發(fā)聲，是對醫(yī)學(xué)科學(xué)主義和技術(shù)主義的一次最有力對抗。以此為契機，醫(yī)學(xué)教育在21世紀(jì)逐漸進(jìn)入敘事醫(yī)學(xué)時代。

        在對奧斯勒醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行深入思考的基礎(chǔ)上，敘事醫(yī)學(xué)課程的創(chuàng)始人，哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的麗塔·卡倫（Rita Charon）教授撰寫了《敘事醫(yī)學(xué)的原則與實踐》（The Principles and Practice of Narrative Medicine，2016）一書，與100多年前奧斯勒撰寫的經(jīng)典醫(yī)學(xué)教科書《醫(yī)學(xué)的原則與實踐》（The Principles and Practice of Medicine，1892）相呼應(yīng)?？▊悓W斯勒的文學(xué)閱讀、傾聽患者故事，主動與患者進(jìn)行語言交流等人文素養(yǎng)形成理念升級為適應(yīng)新醫(yī)學(xué)時代需要的新理念。這一人文新理念圍繞“敘事”這一核心關(guān)鍵詞以及疾病和醫(yī)療語境中的“關(guān)系”這一中心議題，通過融合不同視角的視域差距，全面提升健康和諧氛圍。

        在奧斯勒精神的指引下，文學(xué)與醫(yī)學(xué)于上個世紀(jì)八十年代作為一個學(xué)科已經(jīng)受到認(rèn)可。1982年，《文學(xué)與醫(yī)學(xué)》學(xué)術(shù)期刊創(chuàng)刊并文學(xué)與醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會也獲批成立。作為美國第一位在醫(yī)學(xué)院任職的全職文學(xué)教授，喬安娜·特羅曼·班克斯（Joanne Trautmann Banks）認(rèn)為：

使用文學(xué)方法和文本，文學(xué)學(xué)者正在教醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生怎樣細(xì)致全面地聆聽病人的故事，怎樣更好地理解病人的疾苦并與病人的視角融合指引病人一起進(jìn)行診治。這些從文學(xué)方面獲得的技能幫助醫(yī)生問診病人，建立起與病人和病人家屬共同戰(zhàn)勝疾病的聯(lián)盟，達(dá)成精準(zhǔn)診斷，實現(xiàn)臨床目標(biāo)?！喿x文學(xué)作品，最終能夠引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生去思考，治愈的行為除了醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)科學(xué)行為之外，還涵蓋了闡釋和思辨的行為。”

        特羅曼的觀點仍然呼應(yīng)著奧斯勒的人文理念——文學(xué)閱讀是醫(yī)學(xué)教育的必需品，而非奢侈品。

        然而，盡管二十世紀(jì)初奧斯勒對人文精神的呼喚影響了整個二十世紀(jì)，但是醫(yī)學(xué)教育和實踐仍然抵擋不住二十世紀(jì)科學(xué)技術(shù)的高度和快速發(fā)展對人文精神帶來的沖擊，慣性的力量使醫(yī)學(xué)教育在去人文化的過程中沒有踩住急剎車，醫(yī)學(xué)教育生產(chǎn)線仍然在輸送大批患有人文缺乏綜合征的醫(yī)生（Hook，1997：203）。循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展逐漸的讓大眾認(rèn)識到了科學(xué)的局限性，人工智能醫(yī)生的出現(xiàn)讓大眾重新審視醫(yī)生職業(yè)。如何在后循證醫(yī)學(xué)時代找到一種更適合的醫(yī)學(xué)教育與實踐的人文模式是21世紀(jì)初醫(yī)學(xué)界需要迫切找到答案的一個問題。

        在此背景下，西方出現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育“敘事革命”和“敘事轉(zhuǎn)向”，大多數(shù)西方醫(yī)科院校積極利用敘事理論開展以疾病文學(xué)閱讀和創(chuàng)意寫作為核心內(nèi)容的人文教育活動。按照奧斯勒的說法，人文精神的缺失就是甲狀腺荷爾蒙的缺失，人文的缺乏也是一種醫(yī)學(xué)教育的病態(tài)，一種人文缺陷綜合征。敘事醫(yī)學(xué)在21世紀(jì)成為繼醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)之后的一種重要內(nèi)分泌失調(diào)的調(diào)節(jié)器。在敘事醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之后的2011年，強調(diào)個人化和主體性的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新時代概念應(yīng)運而生，這一時代對應(yīng)的人文理念便是敘事醫(yī)學(xué)（楊曉霖，2019）。

        循證醫(yī)學(xué)時代，人類工業(yè)化進(jìn)程達(dá)到頂點，機械的、浮躁的、不合理的生活方式嚴(yán)重影響著人們的身心健康。臨床實踐在循證醫(yī)學(xué)時代絕對依賴和注重作為科學(xué)與技術(shù)的生物醫(yī)學(xué)知識。循證治療的依據(jù)來源于系統(tǒng)的臨床試驗，包括大量的隨機測試、元分析、橫向研究等。在這一醫(yī)療模式下，醫(yī)生過度依賴統(tǒng)計數(shù)據(jù)，大量使用（常常并不需要的）各種檢查和輔助診斷技術(shù)，導(dǎo)致患者額外風(fēng)險的增加和醫(yī)療費用的飆升。循證醫(yī)學(xué)的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)化思維將患者從有感情、有個性、有故事的主體降級為客體的疾病。這也就是雅思貝爾斯在上世紀(jì)六十年代警告的科學(xué)凱旋、人文落幕所導(dǎo)致的結(jié)果。

        精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式實際上也與奧斯勒在一個世紀(jì)前提出的理念不謀而合。奧斯勒提出患者的故事里包含有75%的診斷信息?；颊呤仟氁粺o二的個體，而科學(xué)證據(jù)卻是千篇一律的，單純依靠循證醫(yī)學(xué)所提供證據(jù)很可能出現(xiàn)誤診和漏診，要提升診斷能力必須關(guān)注患者的故事。換句話說，亦即故事也是證據(jù)。此外，奧斯勒認(rèn)為“醫(yī)生絕不只是在治療一種疾病，而是在醫(yī)治一個獨一無二的人，一個活生生、有感情、正為疾病所苦的人”（張雁靈，2019），聽取患者的疾痛故事可以在治療身體疾病的同時，幫助患者治愈其心理創(chuàng)傷，因而，在某種意義上故事的交流就是治療的一部分，只有故事才能真正重構(gòu)身份和人生意義。

        精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)也與奧斯勒醫(yī)學(xué)本質(zhì)觀相呼應(yīng)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不在于單純的疾病治療，而是根據(jù)個體差異性定制出最優(yōu)化方案，最大化地實現(xiàn)全人健康。事實上，奧斯勒提出的“好醫(yī)生治病，偉大的醫(yī)生治患病的人”就是以了解患者個性化需求為基礎(chǔ)，針對不同患者的實際情況開展醫(yī)療實踐的最佳闡釋。奧斯勒告誡醫(yī)生必須照護(hù)作為個體的患者，而非專注于某種具體形式的疾病。醫(yī)生只有接受去聽、去看、去理解病人的教育才能真正做到照護(hù)作為主體的病人，才能切實依據(jù)患者的經(jīng)歷和困境來做出照護(hù)方案?！皵⑹滤仞B(yǎng)”就是通過聽說讀寫醫(yī)患故事，體現(xiàn)醫(yī)生診療和撫慰能力的綜合素養(yǎng)。

        精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所推崇的完美健康狀態(tài)不僅要注重循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)視角，因人而異的患者視角也同樣重要。敘事醫(yī)學(xué)正是一種重視因人而異的個體性、特殊性、情感性和故事性的人文科學(xué)。在精準(zhǔn)醫(yī)療語境下，以主體間生命交往和個人化故事聆聽為特征的敘事醫(yī)學(xué)逐漸成為引領(lǐng)醫(yī)學(xué)新時代的重要醫(yī)學(xué)教育和實踐模式。敘事醫(yī)學(xué)在追求醫(yī)學(xué)客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性的同時，重視個人化故事講述的必要性。敘事醫(yī)學(xué)以主體關(guān)系為焦點，注重通過人文素養(yǎng)的提升開展醫(yī)生與自我之間的良好和諧關(guān)系構(gòu)建，投射到醫(yī)生與患者、醫(yī)生與醫(yī)生以及醫(yī)生與社會等其他關(guān)系中去。

        筆者獨立主編的《敘事醫(yī)學(xué)人文讀本》由人民衛(wèi)生出版社在奧斯勒演說發(fā)表一百周年的2019年出版。我們在書里提倡的是作為“新興人文”敘事醫(yī)學(xué)與作為“新興科學(xué)”的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之間的高度融合，在某種意義上而言，敘事醫(yī)學(xué)就是奧斯勒在100年前所提出的“古老人文”的升級版本。敘事醫(yī)學(xué)中的“敘事”并非十九世紀(jì)之前的語言和人文傳統(tǒng)的簡單回歸，而是在傳統(tǒng)基礎(chǔ)之上衍生出來的一種全新概念和全新理念。人是由故事構(gòu)成的生命文化主體。敘事是人類思維、語言交流、事實建構(gòu)和情感表達(dá)的重要載體，與人類健康、臨床治療和醫(yī)療關(guān)懷等領(lǐng)域的話語和行動息息相關(guān)。謹(jǐn)以此書紀(jì)念威廉·奧斯勒爵士生前最后一個重要演說《古老人文與新興醫(yī)學(xué)》發(fā)表一百周年。

作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)通識教育部，順德醫(yī)院敘事醫(yī)學(xué)研究中心

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張雁靈.威廉·奧斯勒對醫(yī)學(xué)事業(yè)的三大貢獻(xiàn)——紀(jì)念威廉·奧斯勒誕辰170周年.中國醫(yī)學(xué)人文，2019（1）：5-7.

楊曉霖.敘事醫(yī)學(xué)人文讀本.人民衛(wèi)生出版社，2019.

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