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雙聯(lián)抗血小板藥物——阿司匹林聯(lián)合血小板腺苷二磷酸（ADP）受體拮抗劑（如氯吡格雷）治療已成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、藥物洗脫支架（DES）置入術(shù)后治療的基石。 然而雙聯(lián)抗血小板藥物治療法發(fā)生消化道出血幾率顯著高于單用 1 種抗血小板藥物，風(fēng)險(xiǎn)增加 2 ～3 倍。急性心肌梗死與消化道出血均為內(nèi)科危急重癥，當(dāng)二者同時(shí)出現(xiàn)，患者死亡率迅速升高。當(dāng)心梗遇到消化道出血，用藥方案怎么調(diào)？ 可否中斷用藥？ 如果對于非 ACS 的患者發(fā)生活動(dòng)性出血，則需要停用直至癥狀穩(wěn)定。 但對于 ACS、裸金屬支架置入 1 個(gè)月內(nèi)、藥物洗脫支架置入 6 個(gè)月內(nèi)患者，因其血栓風(fēng)險(xiǎn)高，故應(yīng)盡量避免完全停用抗血小板藥物； 嚴(yán)重消化道出血威脅生命時(shí)，應(yīng)在消化道出血停止后 1 到 2 天內(nèi)恢復(fù)使用氯吡格雷，然后根據(jù)消化道損傷的程度在 1 至 2 周內(nèi)恢復(fù)使用阿司匹林。 不能完全停用抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)怎樣用藥？ 此時(shí)應(yīng)該將藥物改為阿司匹林 PPI 。 2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦接受雙聯(lián)抗血小板治療的冠心病患者發(fā)生出血不良反應(yīng)時(shí)，先停用氯吡格雷，2012《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)（2012 更新版）》亦指出存在消化道潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦用氯吡格雷代替阿司匹林，最佳選擇為阿司匹林與 PPI 聯(lián)用。 改變阿司匹林的劑量與劑型能否降低出血的概率？ 一般隨著阿司匹林服藥劑量的增加，其所致潰瘍出血的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加； 改變阿司匹林的劑型也不能減少胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示，阿司匹林普通片、腸溶片、緩釋片均可造成 GI 損傷，并無明顯差別； 因此必須使用抗血小板藥物的患者可以適當(dāng)減少阿司匹林的用量； 對胃腸道損傷高危人群，可否聯(lián)合使用抑酸藥物？ 專家建議指出．對于消化道出血危險(xiǎn)因素較多的患者可預(yù)防性使用 PPI，但對于低?；颊?，不推薦常規(guī)使用 PPI 或 H2RA，目前，《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)（2012 更新版）》推薦治療流程如下圖所示： 高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?6 個(gè)月聯(lián)合使用 PPI，6 個(gè)月后改為 H2 受體抑制劑 （H2RA）或間斷服用 PPI，而對于低?；颊邉t不推薦預(yù)防性應(yīng)用 PPI。 如何避免 PPI 與氯吡格雷的相互影響？ 氯吡格雷及其活性代謝產(chǎn)物在血漿中的半衰期很短，在體內(nèi)停留時(shí)間不超過 4～6 h，PPIs 在血漿中的半衰期也僅 0.5～2 h 服用兩類藥物時(shí)間間隔在 12～15 h，理論上可以避免兩者問相互影響。臨床治療中可以錯(cuò)時(shí)間段給藥，如早餐前服用 PPI，而將氯吡格雷安排在睡前服用，通過延長時(shí)間間隔，減少這兩類藥物間的相互作用。 另外對 PPI 制劑類型的選擇也是需要關(guān)注的，目前常用的 PPI 制劑包括泮托拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑，其中雷貝拉唑主要的代謝途徑是經(jīng)非酶降解，對 CYP2C19 影響較小；雖然泮托拉唑的代謝主要依賴 CYP2C19 代謝，但是其與 CYP2C19 親和力低且還可以經(jīng)過 2 項(xiàng)代謝。因此，在抗血小板治療中選擇雷貝拉唑或泮托拉唑要優(yōu)于其他 PPIs 制劑。 |
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