目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥。肝衰竭診斷明確后，應(yīng)動態(tài)評估病情、加強監(jiān)護和治療。

1.內(nèi)科綜合治療

1.1一般支持治療

（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔(dān)（Ⅲ），病情穩(wěn)定后加強適當運動。

（2）加強病情監(jiān)護（Ⅲ）：評估神經(jīng)狀態(tài)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄體重、腹圍變化、24 h尿量、排便次數(shù)，性狀等；建議完善病因及病情評估相關(guān)實驗室檢查，包括PT/INR、纖維蛋白原、乳酸脫氫酶、肝功能、血脂、電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、血氨、動脈血氣和乳酸、內(nèi)毒素、嗜肝病毒標志物、銅藍蛋白、自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測、球蛋白譜、脂肪酶、淀粉酶、血培養(yǎng)、痰或呼吸道分泌物培養(yǎng)，尿培養(yǎng)；進行腹部超聲波（肝、膽、脾、胰、腎，腹水）、胸片、心電圖等物理診斷檢查，定期監(jiān)測評估^[10]。有條件單位可完成血栓彈力圖、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、人類白細胞抗原（HLA）分型等。

（3）推薦腸內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。肝性腦病患者詳見“肝性腦病”部分。進食不足者，每日靜脈補給熱量、液體、維生素及微量元素（Ⅲ），推薦夜間加餐補充能量。

（4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（Ⅲ）。

（5）進行血氣監(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（Ⅲ）。

（6）注意消毒隔離，加強口腔護理、肺部及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。

1.2對癥治療

● 護肝藥物治療的應(yīng)用

推薦應(yīng)用抗炎護肝藥物、肝細胞膜保護劑、解毒保肝藥物以及利膽藥物。不同護肝藥物分別通過抑制炎癥反應(yīng)、解毒、免疫調(diào)節(jié)、清除活性氧、調(diào)節(jié)能量代謝、改善肝細胞膜穩(wěn)定性、完整性及流動性等途徑，達到減輕肝臟組織損害，促進肝細胞修復(fù)和再生，減輕肝內(nèi)膽汁淤積，改善肝功能（Ⅲ）。

● 微生態(tài)調(diào)節(jié)治療

肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，益生菌減少，腸道有害菌增加^[11]，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。建議應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥（Ⅲ）^[12]。有報道糞便菌群移植（Faecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）作為一種治療肝衰竭尤其是肝性腦病的新思路，可能優(yōu)于單用益生菌^[3]，可加強研究。

● 免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用

腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重癥酒精性肝炎）等，可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療（甲強龍，1.0~1.5 mg×kg-1×d-1）（Ⅲ），治療中需密切監(jiān)測，及時評估療效與并發(fā)癥。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情短期使用（Ⅲ）。

胸腺肽α1單獨或聯(lián)合烏司他丁治療肝病合并感染患者可能有助于降低28 d病死率（Ⅱ）。胸腺肽α1用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和繼發(fā)感染發(fā)生率。對肝衰竭合并感染患者建議早期應(yīng)用（Ⅲ）。

1.3病因治療

肝衰竭病因?qū)χ笇?dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要價值，包括發(fā)病原因及誘因兩類。對其尚不明確者應(yīng)積極尋找病因以期達到正確處理的目的^[14]。

● 去除誘因

如重疊感染、各種應(yīng)激狀態(tài)、飲酒、勞累、藥物影響、出血等。

● 針對不同病因治療

（1）肝炎病毒感染：對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBV DNA載量高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。在肝衰竭前、早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好；對慢加急性肝衰竭的有關(guān)研究指出，早期快速降低HBV DNA載量是治療的關(guān)鍵^[15]，若HBV DNA載量在2周內(nèi)能下降2次方，患者存活率可提高^[16]?？共《舅幬飸?yīng)選擇快速強效的核苷（酸）類藥物。建議優(yōu)先使用核苷類似物，如恩替卡韋、替諾福韋（Ⅱ）。HCV RNA陽性的肝衰竭患者，可根據(jù)肝衰竭發(fā)展情況選擇抗病毒時機及藥物治療。若MELD評分<18~20，可在移植術(shù)前盡快開始抗病毒治療，部分患者經(jīng)治療后可從移植列表中退出；若MELD評分≥18~20，可先行移植術(shù)，術(shù)后再行抗病毒治療。如果等待移植時間超過6個月，可在移植術(shù)前行抗病毒治療。所有移植術(shù)后HCV再感染患者應(yīng)在移植術(shù)后早期開始治療，理想的情況是患者穩(wěn)定后（通常為移植術(shù)后前3個月）盡早開始，因為移植術(shù)后進展期肝病患者12周持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）會降低^[13]。抗病毒治療首選無干擾素的直接抗病毒藥物（Direct-acting antiviral agents，DAAs）治療方案，并根據(jù)HCV基因型、患者耐受情況等進行個體化治療。蛋白酶抑制劑是失代償期肝硬化患者的禁忌證^[17](Ⅱ-1)。在治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測血液學(xué)指標和HCV RNA，以及不良反應(yīng)等^[17](Ⅱ-1）。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效（Ⅲ）。

其他病毒感染：確診或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致急性肝衰竭的患者，應(yīng)使用阿昔洛韋（5~10 mg/kg，1次/8 h，靜脈滴注）治療，且危重者可考慮進行肝移植（Ⅲ）。

(2)藥物性肝損傷：因藥物肝毒性所致急性肝衰竭，應(yīng)停用所有可疑的藥物（Ⅲ）。追溯過去6個月服用的處方藥、某些中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息（包括服用數(shù)量和最后一次服用的時間）（Ⅲ）。盡可能確定非處方藥的成分（Ⅲ）。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（NAC）對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有效^[18-19]（Ⅰ）。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚（APAP）過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4 h內(nèi)，在給予NAC之前應(yīng)先口服活性肽（Ⅰ）。攝入大量APAP患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)立即給予NAC(Ⅱ-1）。懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應(yīng)用NAC（Ⅲ），必要時進行人工肝治療。在非APAP引起的急性肝衰竭患者中，NAC能改善輕度肝性腦病的急性肝衰竭成人患者的預(yù)后^[20]。確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素^[21-23]（Ⅲ）。

（3）急性妊娠期脂肪肝/HELLP綜合征導(dǎo)致的肝衰竭：建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進展，需考慮人工肝和肝移植治療（Ⅲ）。

（4）肝豆狀核變性：采用血漿置換、白蛋白透析、血液濾過，以及各種血液凈化方法組合的人工肝支持治療，可以在較短時間內(nèi)改善病情。

1.4并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療

● 腦水腫 

（1）有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5～1.0 g/kg^[24]或者高滲鹽水治療^[25]（Ⅱ-2）；

（2）襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；

（3）應(yīng)用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可能有助于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫癥狀（Ⅲ）；

（4）人工肝支持治療（Ⅲ）；

（5）腎上腺皮質(zhì)激素不推薦用于控制顱內(nèi)高壓^[25]（I）；

（6）對于存在難以控制的顱內(nèi)高壓急性肝衰竭患者可考慮應(yīng)用輕度低溫療法^[26-27]和吲哚美辛^[28]，后者只能用于大腦高血流灌注的情況下（Ⅲ）。

● 肝性腦病 

（1）去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）。

（2）調(diào)整蛋白質(zhì)攝入及營養(yǎng)支持，一般情況下蛋白質(zhì)攝入量維持在1.2～1.5 g×kg-1×d-1，Ⅲ度以上肝性腦病者蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2 g×kg-1×d-1，營養(yǎng)支持能量攝入在危重期推薦25～35 kCal×kg-1×d-1，病情穩(wěn)定后推薦35～40 kCal×kg-1×d-1^[29]。一旦病情改善，可給予標準飲食。告知患者在白天少食多餐，夜間也加餐復(fù)合碳水化合物，僅嚴重蛋白質(zhì)不耐受患者需要補充支鏈氨基酸（BCAA）^[30]（Ⅲ）。

（3）應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收^[31-32]（Ⅲ）。

（4）視患者電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等降氨藥物^[33]（Ⅲ）。

（5）酌情使用BCAA或BCAA與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡^[34]（Ⅲ）。

（6）Ⅲ度以上的肝性腦病患者建議氣管插管（Ⅲ）。

（7）抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物^[35]，不推薦預(yù)防用藥（Ⅲ）。

（8）人工肝支持治療^[36-37]（Ⅲ）。

（9）對于早期肝性腦病要轉(zhuǎn)移至安靜的環(huán)境中，并密切評估其病情變化，防止病情進展惡化（Ⅲ）。

（10）常規(guī)評估患者的顱內(nèi)壓（Ⅲ），輕度體溫降低^[26-27]、吲哚美辛^[28]可以考慮應(yīng)用于難控制的顱內(nèi)高壓患者（Ⅱ-2）。

● 感染

（1）推薦常規(guī)進行血液和體液的病原學(xué)檢測^[38-40]（Ⅲ）。

（2）除肝移植前圍手術(shù)期患者外，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗感染藥物^[41]（Ⅱ-2）。

（3）一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗選擇抗感染藥物，并及時根據(jù)病原學(xué)檢測及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥^[42]（Ⅱ-3）。

（4）應(yīng)用廣譜抗感染藥物，聯(lián)合應(yīng)用多個抗感染藥物，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物等治療時，應(yīng)注意防治繼發(fā)真菌感染^[43]（Ⅱ-3）。

● 低鈉血癥及頑固性腹水

低鈉血癥是常見并發(fā)癥。而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷（AKI）等并發(fā)癥相互關(guān)聯(lián)。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細胞V2受體，促進自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新措施^[44]。對頑固性腹水患者:（1）推薦螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米起始聯(lián)用，應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦^[45]；（2）特利加壓素1～2 mg/次，1次/12 h；（3）腹腔穿刺放腹水；（4）輸注白蛋白。

● AKI及肝腎綜合征

防止AKI的發(fā)生：糾正低血容量，積極控制感染，避免腎毒性藥物，需用靜脈造影劑的檢查者需權(quán)衡利弊后選擇。AKI早期治療：（1）減少或停用利尿治療，停用可能腎損傷藥物，血管擴張劑或非甾體消炎藥。（2）擴充血容量可使用晶體或白蛋白或血漿；（3）懷疑細菌感染時應(yīng)早期控制感染。后期治療：停用利尿劑或按照1 g×kg-1×d-1劑量連續(xù)2 d靜脈使用白蛋白擴充血容量，無效者需考慮是否有肝腎綜合征，可使用血管收縮劑（特利加壓素或去甲腎上腺素），不符合者按照其他AKI類型處理（如腎性AKI或腎后性AKI）。

肝腎綜合征治療：（1）可用特利加壓素（1 mg/4～6 h）聯(lián)合白蛋白（20～40 g/d），治療3 d血肌酐下降＜25%，特利加壓素可逐步增加至2 mg/4 h。若有效，療程7~14 d；若無效，停用特利加壓素。（2）去甲腎上腺素（0.5～3.0 mg/h）聯(lián)合白蛋白（10～20 g/L）對1型或2型肝腎綜合征有與特利加壓素類似結(jié)果^[44-47]。

● 出血

（1）常規(guī)推薦預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑^[48-49]（I）。

（2）對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物或特利加壓素^[50]，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）^[51]（Ⅲ）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射或組織黏合劑治療止血^[52]；可行介入治療，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）^[53]（Ⅲ）。

（3）對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。

（4）在明確維生素K1缺乏后可短期使用維生素K1(5～10 mg) ^[54]（Ⅲ）。

● 肝肺綜合征 

PaO2<80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）時給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（2～4 L/min），對于氧氣量需要增加的患者，可以加壓面罩給氧或者氣管插管（Ⅲ）。

2.非生物型人工肝支持治療

2.1概述

人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。

人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）。根據(jù)病情不同進行不同組合治療的李氏非生物型人工肝系統(tǒng)地應(yīng)用和發(fā)展了血漿置換(Plasma exchange，PE)/選擇性血漿置換（Fractional PE，F(xiàn)PE）、血漿（血液）灌流（Plasma-or-hemoperfusion，PP/HP）/特異性膽紅素吸附、血液濾過(Hemofiltration，HF)、血液透析(Hemodialysis，HD)等經(jīng)典方法。組合式人工肝常用模式包括血漿透析濾過（Plasmadiafiltration，PDF）、血漿置換聯(lián)合血液濾過（Plasma exchange with hemofiltration, PERT）、配對血漿置換吸附濾過(Coupled plasma exchange filtration adsorption， CPEFA)、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（Double plasma molecules adsorption system, DPMAS）、其他還有分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（Molecular absorbent recycling system, MARS）、連續(xù)白蛋白凈化治療(Continuous albumin purification system, CAPS)、成分血漿分離吸附(Fractional plasma separation and absorption, FPSA)等。推薦人工肝治療肝衰竭方案采用聯(lián)合治療方法為宜，選擇個體化治療，注意操作的規(guī)范化。

2.2適應(yīng)證^[55]（Ⅲ）

（1）各種原因引起的肝衰竭前、早、中期，PTA介于20%～40%的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，治療風(fēng)險大，臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重進行治療，同時積極尋求肝移植機會。

（2）終末期肝病肝移植術(shù)前等待肝源、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。

（3）嚴重膽汁淤積性肝病，經(jīng)內(nèi)科治療效果欠佳者；各種原因引起的嚴重高膽紅素血癥者。

2.3相對禁忌證^[55]（Ⅲ）

（1）嚴重活動性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；

（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；

（3）循環(huán)功能衰竭者；

（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者；

（5）妊娠晚期。

2.4并發(fā)癥^[55]（Ⅲ）

人工肝治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應(yīng)、失衡綜合征、高枸櫞酸鹽血癥等。需要在人工肝治療前充分評估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在人工肝治療中和治療后嚴密觀察并發(fā)癥。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。

3.肝移植

肝移植是治療各種原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者。

3.1適應(yīng)證

（1）對于急性/亞急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者，MELD評分是評估肝移植的主要參考指標，MELD評分在15~40分是肝移植的最佳適應(yīng)證^[56-61]。

（2）對于慢加急性肝衰竭，經(jīng)過積極的內(nèi)科綜合治療及人工肝治療后分級為2~3級的患者，如CLIF-C評分<64分，建議28 d內(nèi)盡早行肝移植^[43]。

（3）對于合并肝癌患者，應(yīng)符合腫瘤無大血管侵犯；腫瘤累計直徑≤8 cm或腫瘤累計直徑＞8 cm、術(shù)前AFP≤400 ng/mL且組織學(xué)分級為高/中分化。

3.2禁忌證 ^[61]

（1）4個及以上器官功能衰竭（肝、腎、肺、循環(huán)、腦）；

（2）腦水腫并發(fā)腦疝；

（3）循環(huán)功能衰竭，需要2種及以上血管活性物質(zhì)維持，且對血管活性物質(zhì)劑量增加無明顯反應(yīng)；

（4）肺動脈高壓，平均肺動脈壓力（mPAP）>50 mmHg；

（5）嚴重的呼吸功能衰竭，需要最大程度的通氣支持[吸入氧濃度（FiO2）≥0.8, 高呼氣末正壓通氣（PEEP）]或者需要體外膜肺氧合（ECMO）支持；

（6）持續(xù)嚴重的感染，細菌或真菌引起的敗血癥，感染性休克，嚴重的細菌或真菌性腹膜炎，組織侵襲性真菌感染，活動性肺結(jié)核；

（7）持續(xù)的重癥胰腺炎或壞死性胰腺炎；

（8）營養(yǎng)不良及肌肉萎縮引起的嚴重的虛弱狀態(tài)需謹慎評估肝移植。

參考文獻（略）

相關(guān)閱讀：肝衰竭診治指南（2018年版）：病因、分類與診斷