一男，42歲，因渾身疼痛就診。當(dāng)?shù)赜忻t(yī)院和醫(yī)生看遍，渾身疼痛難以緩解?；颊呙嫔诩t，舌苔厚膩而白干，脈沉滑。

牛鼻子的第一印象，這就是風(fēng)濕相搏證。

傷寒論174條：傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。

傷寒論175條：風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

同樣的條文在金匱要略痙濕暍病脈證治第二也出現(xiàn)了。在這一篇里還有很重要的一條條文闡述的是病因病機(jī)：病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。

此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。顯然這是所有風(fēng)濕痹癥病的核心所在。這個(gè)男性患者就是很典型的中醫(yī)風(fēng)濕證，即風(fēng)濕痹癥，只是沒(méi)有發(fā)熱癥狀罷了。無(wú)論有沒(méi)有發(fā)熱都不影響對(duì)他的判斷。牛鼻子倒是認(rèn)為這極可能是汗出吹空調(diào)所致。好在邪氣不深，祛風(fēng)除濕應(yīng)該可以得效。

42歲，正是沖太歲之年，遇到一點(diǎn)大病也是情理之中的。只是他運(yùn)氣好，遇到牛鼻子而已。

三條處方，桂枝附子湯、甘草附子湯、麻杏薏甘湯，如何取舍？桂枝附子湯和甘草附子湯區(qū)別在于一個(gè)重表，一個(gè)重濕而已。桂枝附子湯不就是桂枝湯去芍藥加附子而已嘛，解表的意味很清楚。甘草附子湯，與桂枝湯就毫無(wú)關(guān)系了，而是重在附子和白術(shù)。此處的濕邪多半由外所致，治療自然不離解表，所以甘草附子湯里有桂枝甘草。

治濕，附子是主藥，附子主一身之陽(yáng)。條文都以風(fēng)濕相搏為題眼。濕為陰邪，當(dāng)然以至陽(yáng)的附子治之。

但在更早期的風(fēng)濕初起時(shí)，卻以麻杏薏甘湯治之。麻黃在早期治風(fēng)濕其實(shí)是很重要的。說(shuō)白了就是解表而已。

但這個(gè)患者42歲，黃帝內(nèi)經(jīng)云：人年四十而陽(yáng)氣自半也，起居衰矣，對(duì)一個(gè)陽(yáng)氣自半的人而言，過(guò)用解表，恐怕風(fēng)濕未祛，而正氣自傷了。思來(lái)想去，于是開(kāi)出了獨(dú)活寄生湯，并將偏寒的秦艽去掉，增加大量的黃芪祛風(fēng)固表，加附子補(bǔ)陽(yáng)祛濕，加麻黃祛外邪。獨(dú)活寄生湯加黃芪、續(xù)斷就是三痹湯，一旦加了黃芪，偏于肝腎的獨(dú)活寄生湯就開(kāi)始向上向外運(yùn)動(dòng)了。所以，黃芪用的好，可四兩拔千斤的。

附子的量宜量大不宜量小。麻黃宜量小不宜量大，因?yàn)橐匝a(bǔ)陽(yáng)祛邪外出為宜，不宜過(guò)用解表。麻黃用比不用好，辛溫解表之藥沒(méi)有能超過(guò)麻黃的，這是給邪以出路。而濕邪為陰邪，必須以至剛至陽(yáng)的附子治之。

辨證無(wú)誤，治之必然得效。若所料不差，該病人必然病起于汗出受風(fēng)濕外邪導(dǎo)致。

開(kāi)了三劑，本以為病人服藥后會(huì)馬上復(fù)診，結(jié)果一晃半月才復(fù)診。只不過(guò)復(fù)診已經(jīng)不是看渾身疼痛之證，而是看脾胃了。并強(qiáng)調(diào)，服藥三劑，疼痛若失，至今未犯。

如果當(dāng)時(shí)開(kāi)了甘草附子湯或者桂枝附子湯，不一定無(wú)效，但效果未必很好。雖然對(duì)癥，但忽視了患者自身的情況，往往也事倍功半的。