帕金森病腦起搏器治療（DBS）的適應(yīng)證里面第一條是診斷為原發(fā)性帕金森病的患者。帕金森是一個(gè)大的范疇，帕金森這個(gè)大范疇里面，絕大多數(shù)是原發(fā)的帕金森病，還有一些是比較少見(jiàn)的不典型帕金森疊加綜合征，或者說(shuō)繼發(fā)性的帕金森綜合征。這種繼發(fā)性的帕金森綜合征，或者說(shuō)帕金森疊加綜合征，通常都不適合選擇DBS的這樣一種療法。

原發(fā)性帕金森這些患者往往也是對(duì)復(fù)方多巴制劑這樣的治療方法非常敏感。這個(gè)敏感可能在早期的時(shí)候，相當(dāng)?shù)夭诲e(cuò)，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這些敏感性慢慢地有所衰退。這往往也正是這個(gè)療法最適用的人群。隨著時(shí)間的推移藥性不斷地衰退，會(huì)出現(xiàn)一些藥性接不上。有時(shí)候通俗地講，叫開(kāi)關(guān)現(xiàn)象。

但還有一部分患者，在出現(xiàn)開(kāi)關(guān)、藥性接不上的同時(shí)，可能還會(huì)出現(xiàn)另外一個(gè)問(wèn)題，叫做左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥。通俗地講，肢體有一些控制不住的亂動(dòng)，像一些舞蹈一樣的動(dòng)作。適應(yīng)證里面還有一條，要除外一些其他嚴(yán)重伴發(fā)的問(wèn)題。比方講，不能有嚴(yán)重的癡呆、認(rèn)知障礙，也不能有情緒方面特別低落，嚴(yán)重抑郁。

什么時(shí)候治療更好呢？

這同樣是一個(gè)非常關(guān)鍵的問(wèn)題。這樣的一種療法，特別早的時(shí)候，不考慮去做，當(dāng)然特別晚可能也錯(cuò)過(guò)了最好的手術(shù)時(shí)機(jī)。特別早的這一條不考慮，其中有一個(gè)非常重要的原因，如果這個(gè)病程沒(méi)有到5年，診斷是原發(fā)性帕金森病的診斷把握性是不足夠高的。有了5年的病程，很多不典型之處，就會(huì)有足夠的時(shí)間展現(xiàn)。這樣就可以在診斷上把那些不典型的帕金森疊加綜合征，有更好的機(jī)會(huì)去排除，原發(fā)性帕金森病的診斷能夠有更多的證據(jù)鏈來(lái)支撐，這點(diǎn)非常關(guān)鍵。這是5年非常重要的一個(gè)原因。

當(dāng)然，5年病程還有另外一個(gè)非常重要的原因，就是在5年之內(nèi)，通常用藥的效果可以相當(dāng)不錯(cuò)。為什么在用藥效果還相當(dāng)不做的情況下，需要接受這樣一種手術(shù)呢？跟藥物治療去比較，手術(shù)可能不具有一個(gè)同比的優(yōu)勢(shì)。這也是非常關(guān)鍵的一點(diǎn)。

當(dāng)然，5年的時(shí)間是不是絕對(duì)是一個(gè)下限？業(yè)界也慢慢可能會(huì)有一點(diǎn)點(diǎn)松動(dòng)。因?yàn)樵趥€(gè)別非常好的臨床研究里面，也會(huì)把5年這樣一個(gè)底線(xiàn)松動(dòng)到4年。但你說(shuō)4年會(huì)松動(dòng)到3年，3年會(huì)松動(dòng)到2年，現(xiàn)在的這些證據(jù)通常不會(huì)這么去做。一般來(lái)講，還是要守住5年的這樣一個(gè)底線(xiàn)。如果說(shuō)有一些很特殊的情況，可以稍微做一點(diǎn)松動(dòng)，但松動(dòng)的前提，對(duì)他的診斷要已經(jīng)有確鑿的把握，而且他的一些病情特點(diǎn)特別需要DBS的療法，可以考慮做一點(diǎn)松動(dòng)。

為什么強(qiáng)調(diào)是5年呢？

在帕金森病老版的診斷標(biāo)準(zhǔn)和最近幾年剛剛發(fā)表的帕金森病新版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，里面都會(huì)強(qiáng)調(diào)已經(jīng)有5年病程的這樣一個(gè)過(guò)程當(dāng)中，有很多很多的情況是不應(yīng)該出現(xiàn)的。一旦出現(xiàn)了這些情況，可能就需要懷疑，可能不是一個(gè)原發(fā)的帕金森病，要考慮其他診斷的可能。這樣一個(gè)不典型癥狀，往往沒(méi)有足夠時(shí)間的展現(xiàn)，就沒(méi)有顯現(xiàn)出來(lái)。所以這個(gè)時(shí)間會(huì)變得非常重要。這個(gè)里面時(shí)間絕大多數(shù)設(shè)的界限都是5年。5年快速進(jìn)展，可能要進(jìn)展到要用輪椅，或者說(shuō)5年已經(jīng)出現(xiàn)了構(gòu)音、吞咽嚴(yán)重的一些障礙等等。

5年還沒(méi)有出現(xiàn)一些任何這個(gè)病相關(guān)的一些非運(yùn)動(dòng)癥狀，便秘、嗅覺(jué)減退、夢(mèng)動(dòng)癥，還有情緒的一些改變等等。

用DBS治療帕金森，在2013年發(fā)表的這篇《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的論文里面，接受了DBS治療，平均的病程是7.5年，最短的，底線(xiàn)的病程，是4年，短了一點(diǎn)點(diǎn)。這樣一個(gè)7.5年的平均病程，比20年前，當(dāng)時(shí)也是發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一個(gè)代表作，早年的這樣一個(gè)代表作的那一部分人群，接受DBS治療的平均病程14年，足足幾乎縮短了一半。所以在業(yè)界大家有一個(gè)共識(shí)，不能太早的時(shí)候考慮DBS，不到5年，你可能既沒(méi)有這樣的一個(gè)同比優(yōu)勢(shì)，其實(shí)你的診斷把握還不能那么高。但是你也沒(méi)有必要等到所有的招都沒(méi)有了，再去想到DBS。

這時(shí)候，最好的一個(gè)時(shí)間窗或許已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了。等的時(shí)間太久，本來(lái)應(yīng)該能夠通過(guò)手術(shù)獲得的一些生活質(zhì)量的改善，癥狀的改善，這樣的一個(gè)時(shí)機(jī)也錯(cuò)過(guò)了。所以在這一點(diǎn)上面，大家有一個(gè)共識(shí)，選擇DBS的時(shí)機(jī)，可以總原來(lái)認(rèn)為的平均病程10多年，現(xiàn)在變成了平均七、八年。只要病程上有了藥性接不上，或者有異動(dòng)，就已經(jīng)進(jìn)入到可以考慮手術(shù)的時(shí)間窗口。但最終的時(shí)機(jī)，還是需要由專(zhuān)業(yè)的大夫給做一個(gè)全面的綜合評(píng)判，跟患者和家屬一個(gè)充分的溝通以后，綜合考量再做決定。

病程是一個(gè)重要的考量，年齡也是一個(gè)非常重要的考量。年齡的下限只要是一個(gè)成年人，倒沒(méi)有下限。關(guān)鍵是年齡有一個(gè)相對(duì)的上限，一般來(lái)講，超過(guò)75歲以上，就不是那么特別推薦。這里面有很多的一些原因。因?yàn)槌^(guò)75歲以上，他的獲益和風(fēng)險(xiǎn)比可能不像年紀(jì)相對(duì)輕的人那么高。

再有，超過(guò)75歲以上的人，可能合并其他一些問(wèn)題，風(fēng)險(xiǎn)就高。比方說(shuō)，認(rèn)知障礙，或者說(shuō)合并了其他一些內(nèi)科的基礎(chǔ)疾病的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)也會(huì)高。這樣會(huì)影響到手術(shù)帶來(lái)的獲益跟風(fēng)險(xiǎn)的比例。但75歲這樣一個(gè)年齡的界限，不是一個(gè)絕對(duì)的杠桿，不是說(shuō)74歲就可以做，76歲就不能做。在有一些特定的情況下，是可以有一定的彈性松動(dòng)的。一些特殊的癥狀，比方這個(gè)病人是以一個(gè)非常嚴(yán)重的異動(dòng)癥，作為他最主要的，希望醫(yī)生幫助的一個(gè)訴求?；蛘哒f(shuō)他有一個(gè)藥物非常難以控制的嚴(yán)重震顫，這樣的癥狀對(duì)于接受手術(shù)的年齡限制會(huì)松動(dòng)。

王堅(jiān)：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師

擅長(zhǎng)：長(zhǎng)期聚焦帕金森病臨床、基礎(chǔ)研究及慢病長(zhǎng)程管理。