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2018-05-10 14:31

有的醫(yī)生經(jīng)常會(huì)在工作中遇到這種情況：2型糖尿病合并腎功能不全的患者，很多降糖藥使用都受限；血糖也不好控制。該用哪種降糖藥呢？

請(qǐng)看螞蟻醫(yī)生為大家準(zhǔn)備的《T2DM合并CKD的降糖寶典》

一、T2DM合并CKD的血糖控制存在挑戰(zhàn)

T2DM合并腎功能不全患者具有以下特點(diǎn)：由于腎臟疾病治療存在的禁忌，治療方案較少，而且較無(wú)合并癥的患者預(yù)后更差。

1. 由于外源性胰島素常由腎臟降解，又因腎臟疾病與胰島素抵抗相關(guān)， 因此，盡管清除率更低，腎臟疾病患者通常需要更高的胰島素劑量。

2. 常見(jiàn)的口服降糖藥物主要通過(guò)腎臟清除。這些藥物用于治療T2DM合并腎功能不全患者時(shí)，尤其中-重度CKD患者(3–5期)的風(fēng)險(xiǎn)最高容易產(chǎn)生由于藥物蓄積而出現(xiàn)不良反應(yīng)。為避免副作用發(fā)生，在選擇藥物治療時(shí)必需了解患者腎功能狀況，并了解各種藥物在不同腎功能狀況下的使用要求。

二、T2DM合并CKD的血糖檢測(cè)亦存在挑戰(zhàn)

1. CKD患者的HbA1c與血清葡萄糖水平并不一致

HbA1c目標(biāo)可作為T2DM合并腎臟疾病患者的管理目標(biāo)，但需要結(jié)合血清葡萄糖水平來(lái)一同觀察

2. HbA1c的精確檢測(cè)可被以下因素混雜：

紅細(xì)胞壽命降低，輸血，溶血，血紅蛋白的氨基甲?；?，酸中毒

三、T2DM合并CKD的血糖是多少？

需根據(jù)腎功能受損程度制定，因?yàn)槟I功能受損越嚴(yán)重，患者發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)越高：

低血糖高風(fēng)險(xiǎn)患者 HbA1c不能低于7%。

而我國(guó)2013年2型糖尿病防治指南建議T2DM合并CKD患者，HbA1c保持在7~9%之間，以避免低血糖發(fā)生。

四、T2DM合并CKD如何選擇口服降糖藥？

1. 選藥原則

治療2 型糖尿病合并慢性腎臟病的理想降糖策略是在有效降糖的同時(shí)，不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

2. 不同腎功能分期患者口服降糖藥選擇

一旦GFR<60 ml/min/1.73 m2，大多數(shù)口服降糖藥的藥代和藥效動(dòng)力學(xué)特征將發(fā)生改變，低血糖及其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此需依據(jù)患者的腎功能分期合理選擇降糖藥物的種類并積極調(diào)整劑量，以便有效控制血糖，同時(shí)減少低血糖等多種不良風(fēng)險(xiǎn)。

(1) 二甲雙胍

用于慢性腎臟病3a 期患者時(shí)減量，當(dāng)GFR<45 ml/min/1.73 m2不推薦使用，當(dāng)GFR<30 ml/min/1.73 m2禁用。

(2) 磺脲類

第一代磺脲類藥物(如甲苯磺丁脲等)目前臨床上已基本被淘汰。

第二代磺脲類藥物中，格列本脲用于慢性腎臟病1 ~ 2 期的患者；3 ~5 期禁用。

第三類格列美脲用于慢性腎臟病1 ~ 2 期患者無(wú)需調(diào)整劑量；3a期減量；3b ~ 5期禁用。

格列吡嗪用于慢性腎臟病1 ~2 期患者無(wú)需調(diào)整劑量；3 期減量,4 ~5 期禁用。

格列齊特用于慢性腎臟病1 ~ 2 期患者無(wú)需調(diào)整劑量；在3a 期減量，3b 期需謹(jǐn)慎用藥；4 ~5 期禁用。

格列喹酮可用于慢性腎臟病1 ~3 期的患者且無(wú)需調(diào)整劑量；4 期需謹(jǐn)慎用藥；5 期禁用。

(3) 格列奈類

那格列奈在腎功能損害患者中無(wú)需調(diào)整劑量；對(duì)于起始用藥的GFR<30 ml/min/1.73 m2患者，應(yīng)從每餐60 mg開(kāi)始。

瑞格列奈用于慢性腎臟病1~5 期的患者無(wú)需調(diào)整劑量；如系起始用藥患者，應(yīng)0. 5 mg起始。

(4) 噻唑烷二酮類

吡格列酮用于慢性腎臟病1 ~3a 期患者時(shí)，無(wú)需調(diào)整劑量；3b ~ 5 期患者用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥。

腎功能損傷的患者可以單用羅格列酮，無(wú)需調(diào)整劑量。

(5) 糖苷酶抑制劑

阿卡波糖可用于慢性腎臟病1 ~ 3 期患者；4 ~ 5期禁用。

伏格列波糖可用于慢性腎臟病1 ~3 期患者；4 ~5 期慎用。

米格列醇臨床應(yīng)用時(shí)間短且不夠廣泛。

(6) DPP-4抑制劑

西格列汀用于GFR≥50 ml/min/1.73 m2的慢性腎臟病患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量；GFR 在30 ~50 ml/min/1.73 m2時(shí)減量至50 mg，每日1 次(qd)；GFR<30 ml/min/1.73 m2時(shí)減量至25 mg qd。

沙格列汀用于輕度腎功能不全患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量；用于輕度腎功能不全患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量；中或重度腎功能不全的患者應(yīng)將劑量調(diào)整為2.5 mg,qd；在重度腎功能不全的患者中用藥經(jīng)驗(yàn)非常有限，使用應(yīng)謹(jǐn)慎。

阿格列汀慎用于中重度腎功能不全者。

利格列汀用于慢性腎臟病1~5 期的患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量。

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