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病例速覽 基本情況及主訴：患者，男，56 歲，因「口干多飲 6 年，下肢浮腫 1 月」就診。 現(xiàn)病史：6 年前因口干多飲診斷為「2 型糖尿病」，目前使用口服降糖藥控制血糖，血糖控制差。1 月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下肢輕度浮腫，無(wú)其它不適。 既往史：高血壓病史 5 年，血壓最高 180/100 mmHg，服用硝苯地平緩釋片（20 mg，bid）控制血壓，長(zhǎng)期血壓控制在 160/100 mmHg 左右；有雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化病史。 查體：BP 160/100 mmHg，心肺腹未見異常；雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。 輔助檢查：HbA1c：9.6%，尿微量白蛋白/尿肌酐：236 mg/g↑，肝腎功能正常，眼底檢查示糖尿病視網(wǎng)膜病變。 診斷：2 型糖尿病合并糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，高血壓病 3 級(jí) 極高危，下肢動(dòng)脈粥樣硬化 處理：給予胰島素強(qiáng)化降糖治療，并在硝苯地平緩釋片的基礎(chǔ)上，擬聯(lián)合另外一種降壓藥。應(yīng)該加入何種藥物，血壓應(yīng)控制在什么水平？ 高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，發(fā)生率為 30%～80%1。糖尿病與高血壓的并存會(huì)使患者心血管病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 1。因此，針對(duì)合并高血壓的糖尿病患者，控制高血壓勢(shì)在必行。那么，臨床上對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者，如何才能做好血壓管理呢？ 適時(shí)起始、聯(lián)合降壓藥物 糖尿病一旦確診高血壓，就要給予降壓藥物治療嗎？不一定。 2017 年《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南》建議，糖尿病患者的血壓水平如果超過(guò) 120/80 mmHg，但未診斷為高血壓，就應(yīng)開始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生1。2018 年《中國(guó)高血壓防治指南》也建議收縮壓在 130～139 mmHg 或者舒張壓在 80～89 mmHg 的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過(guò) 3 個(gè)月的生活方式干預(yù)等非藥物治療 2。 那么，該什么時(shí)候開始藥物降壓呢？主要包括以下兩種情況：①如血壓 130～139/80～89 mmHg 經(jīng)非藥物治療不能達(dá)標(biāo)者 2；②血壓 ≥ 140/90 mmHg 者。若糖尿病患者血壓 ≥ 160/100 mmHg 或高于目標(biāo)值 20/10 mmHg，建議采取聯(lián)合治療方案 1。 02 設(shè)立降壓目標(biāo)遵循個(gè)體化 不同的糖尿病患者，設(shè)立降壓目標(biāo)不能一刀切，需個(gè)體化。 中國(guó)指南建議一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)<130/80 mmHg，老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，為避免產(chǎn)生不利影響，可放寬降壓目標(biāo)值，如<140/90 mmHg1 2。 2019 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)推薦，對(duì)于血壓控制目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)進(jìn)行分層：①對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病合并高血壓患者（已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或 10 年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)>15%），在安全達(dá)標(biāo)的前提下，血壓目標(biāo)設(shè)定為<130/80 mmHg 可能是合適的。②對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較低的糖尿病合并高血壓患者（10 年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)<15%），血壓控制目標(biāo)<140/90 mmHg3。 03 藥物治療：ACEI 或 ARB 為首選 減重、限鹽、適度運(yùn)動(dòng)等生活方式的改善是降壓治療的基石2，所有糖尿病合并高血壓的患者都應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)2。 在此基礎(chǔ)上，中國(guó)指南建議五類降壓藥物均可用于糖尿病患者，包括腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、鈣拮抗劑、選擇性β受體阻滯劑，其中 ACEI 或 ARB 為首選藥物，優(yōu)選長(zhǎng)效制劑 1 2。如夜間血壓升高，可考慮睡前服藥 1。ADA 指南則強(qiáng)調(diào)在患者出現(xiàn)蛋白尿時(shí)選用 ACEI 或 ARB 以減少腎臟事件，使用利尿劑應(yīng)選擇吲達(dá)帕胺等具有心血管獲益的長(zhǎng)效制劑，必要時(shí)聯(lián)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 3。 需要聯(lián)合降壓治療時(shí)，仍以 ACEI 或 ARB 為基礎(chǔ)，聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑1 2，但要避免 ARB 和 ACEI 聯(lián)用 3。在聯(lián)合方案中，單片固定復(fù)方制劑（ARB/ 鈣拮抗劑或 ARB 或 ACEI/利尿劑）可作為選擇，如纈沙坦/氨氯地平片、纈沙坦/氫氯噻嗪片等。 總結(jié) 糖尿病合并高血壓患者應(yīng)適時(shí)起始、及時(shí)聯(lián)合降壓治療，控制目標(biāo)宜個(gè)體化。在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，ACEI 或 ARB 為首選，可聯(lián)合鈣拮抗劑、利尿劑等藥物。聯(lián)合用藥時(shí)，單片固定復(fù)方制劑因其確切的療效性和依從性受到指南推薦應(yīng)用于聯(lián)合方案。故在病例中，該患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)<130/80 mmHg，加入纈沙坦/氫氯噻嗪片后血壓逐漸達(dá)標(biāo)，下肢浮腫消失。 參考文獻(xiàn) 1. 賈偉平, 陸菊明, 紀(jì)立農(nóng). 等. 中國(guó) 2 型糖尿病防治指南 (2017 版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2018, 10(1):4-67. 2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南 2018 年修訂版 [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2018:1-98. 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care, 2019, 42(Suppl.1):S1–S193. |
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