甲基丙二酸尿癥（MMA）是一種先天性遺傳代謝病，為常染色體隱性遺傳，臨床分為早發(fā)型和晚發(fā)型，而晚發(fā)型MMA伴高同型半胱氨酸血癥（MMAHC）cblC型且并發(fā)腦出血以及基因缺失突變則罕見報道?，F(xiàn)將我科收治的1例患者的臨床及基因分析報道如下，供臨床參考。

臨床資料

患者男性，20歲，學生，未婚。因'進行性智能減退1年，加重伴行走不穩(wěn)10余天'于2017年11月21日入我院。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)反應慢、少言、近事遺忘，經(jīng)常發(fā)呆，對已經(jīng)發(fā)生的事情強迫性回想，病情呈進行性加重，但尚能生活自理，起初未予重視及診治，后來在我市精神病院就診，按'精神分裂癥'予以'利培酮'等藥物口服，強迫性回想略有改善。入院前1個月出現(xiàn)不明原因嘔吐，非噴射性，1 d嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內容物，曾于當?shù)乜h醫(yī)院對癥治療。入院前10余天出現(xiàn)記憶力明顯下降，有時大小便失禁，同時伴有行走不穩(wěn)，雙手不自主抖動，肢體無力，伴言語不清，反應遲鈍，講話語速明顯減慢，舉止遲緩，日常生活不能自理。遂于當?shù)乜h醫(yī)院就診，當時做頭顱MRI示腦萎縮，腦CT未見異常，腦電圖示中度異常，未明確診斷且未治療?；颊唠S后曾于濟南某醫(yī)院就診，仍未明確診斷，予以口服藥物對癥治療約1周，智能下降、行走不穩(wěn)等癥狀持續(xù)加重，故于我院就診?；颊呒韧鶡o高血壓病史，無傳染病史及其接觸史，未到過疫源地，預防接種史按規(guī)定，無藥物過敏史，無食物過敏史，無外傷手術史，無輸血史，無偏食，無煙酒嗜好，無毒物、粉塵、放射性物質接觸史，出生時足月順產(chǎn)，無難產(chǎn)、宮內缺氧史，入學后學習成績一般，初中畢業(yè)后進入技校讀書，成績不詳。其父母非近親結婚，均健康，患者有1位姐姐，亦健康。家族中無類似疾病患者，否認家族遺傳病史。

入院體檢：體溫36.5 ℃，心率95次/min，呼吸20次/min，血壓108/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），青年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情呆滯，體檢不合作，雙肺聽診未聞及干濕性啰音，心律規(guī)整，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，反應遲鈍，尚認識家人，言語吐字不清，交流困難，不能按指令完成簡單的動作，語速慢，左右手分不清，時間定向、地點定向差，對昨天及當天發(fā)生的事情沒有記憶，100－7=？計算錯誤，MMSE評分12分。雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射存在，近視力粗測不配合，眼球各方向運動尚可，伸舌居中，鼻唇溝及額紋對稱，咽反射不配合，聽力粗測不配合，四肢肌力Ⅳ級，肌肉無萎縮，肌張力稍高，膝腱反射（++），感覺檢查不配合，肢體對痛刺激有反應，指鼻試驗不穩(wěn)，行走不穩(wěn)，走直線不配合，閉目難立征陽性，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等均正常，血甲狀腺功能正常，肌酸激酶167.8 U/L（正常值38.0~174.0 U/L）,銅藍蛋白0.19 g/L（正常值0.2~0.6 g/L），甲狀腺過氧化物酶抗體36 IU/L（正常值0~60 IU/L），同型半胱氨酸（Hcy）>80 μmol/L（正常值0~15 μmol/L），明顯增高?？购丝贵w提取物抗體（可提取性核抗原組合、A3譜）、抗中性粒細胞胞質抗體、肝抗原抗體譜、心磷脂抗體、梅毒螺旋體抗體、丙型肝炎抗體、乙型肝炎表面抗原、人類免疫缺陷病毒抗體均（－）。血乳酸1.83 μmol/L（正常值0.70~2.10 μmol/L）。血清維生素B₁₂、葉酸濃度正常。血自身免疫性腦炎系列抗體陰性。腰椎穿刺腦脊液清亮透明，壓力150 mmH₂O（1mmH₂O=0.009 8 kPa），白細胞1×10⁶/L（正常值0~10×10⁶/L），蛋白定量175 mg/L（正常值150~450 mg/L），葡萄糖3.2 mmol/L（正常值2.2~4.5 mmol/L），氯化物125 mmol/L（正常值120~132 mmol/L），未檢到細菌、隱球菌及抗酸桿菌等；腦脊液自身免疫性腦炎系列抗體陰性。心電圖、心臟及腹部彩色超聲、胸部CT等均未見異常。腦電圖：中度異常。入院后行頭顱MRI平掃示雙側額顳葉、海馬萎縮，腦溝變深，腦回變窄，未見其他異常信號（圖1）。

圖1 患者2017年11月24日頭顱磁共振成像，T₂液體衰減反轉恢復序列像（A）、T₁像（B）示雙側額顳葉、海馬萎縮（箭頭）

患者入院后查血Hcy明顯高，考慮高Hcy血癥，推測可能系甲基丙二酸尿癥所致，予以口服葉酸、維生素B₆、靜脈推注甲鈷胺（1 mg/d）、補充液體電解質等治療，做進一步檢查，并外送標本到北京做尿有機酸分析、血氨基酸、肉堿、基因檢測等?；颊卟∏榉€(wěn)定，未再加重，但無明顯好轉，住院6 d自動出院。出院的第2天（2017年11月28日）突然出現(xiàn)右側肢體抽搐，當時意識尚清，無明顯肢體偏癱，無發(fā)熱，急到當?shù)乜h醫(yī)院就診，急查腦CT示左側顳頂葉、胼胝體等多發(fā)出血（圖2），經(jīng)住院保守治療，應用脫水藥、腦保護、抗癲癇等治療，其間（2017年12月5日）復查腦CT（圖3），示腦出血吸收期，囑繼續(xù)脫水降低顱內壓、繼續(xù)靜脈推注甲鈷胺（1 mg/d），治療半個月余，患者病情好轉出院。出院后繼續(xù)肌肉注射甲鈷胺（0.5 mg/d）、口服葉酸、維生素B₆、維生素B₂等，多次電話隨訪，智能、行走均逐步好轉。2017年11月25日外送尿氣相色譜質譜（GC-MS）檢測尿有機酸（圖4）結果：尿甲基丙二酸0.183 8（是基準值0.001的183.8倍）；尿甲基枸櫞酸0.147 2（是基準值0.028的5.26倍）；尿丙酮酸0.053 1（是基準值0.001的53.1倍）；尿2-甲基3-羥基丁酸0.017 7（是基準值0.002的8.85倍）；尿蛋氨酸0.001 7（是基準值0.001的1.7倍）。

圖2 患者2017年11月28日頭顱電子計算機體層掃描示急性腦出血（箭頭）

圖3 患者2017年12月5日頭顱電子計算機體層掃描示出血吸收期（箭頭）

MMA：尿甲基丙二酸；Me-citrate：尿甲基枸櫞酸

圖4 患者尿有機酸分析圖

血串聯(lián)質譜（MS-MS）分析結果：血氨基酸：Hcy 40.42（正常值5.00~20.00），谷氨酸130.73（正常值38.00~98.00），絲氨酸83.23（正常值26.00~67.00），蛋氨酸19.51正常（正常值2.80~25.30）。血?；鈮A：丙酰肉堿（C3）10.90（正常值0.00~3.58），辛酰肉堿（C8）0.43（正常值0.00~0.21），癸酰肉堿（C10）0.92（正常值0.00~0.29），游離肉堿（C0）19.74（正常值10.00~37.50），C3/C0 0.552（正常值0.04~0.15），C3/C2 0.63（正常值0.01~0.24），C3/C16 11.72（正常值0.43~4.60），C8/C2 0.03（正常值0.00~0.02），C8/C16 0.46（正常值0.00~0.27）。

基因檢測報告：檢測患者MMACHC基因發(fā)現(xiàn)存在c.482G>A（編碼區(qū)第482號核苷酸由G變?yōu)锳）的雜合核苷酸變異，該變異導致第161號氨基酸由精氨酸變?yōu)楣劝彼幔╬.Arg161Gln），為錯義變異，同時檢測了其母及姐姐，結果均存在此變異；患者及父親1號外顯子雜合缺失（delExon1），Exon1基因相對表達量分別為0.49、0.58，而其母親Exon1基因相對表達量為1.03；另外2~4號外顯子無缺失變異（家系譜見圖5，基因測序圖見圖6，圖7，圖8，圖9；1號外顯子檢測結果見圖10）。至此該患者確診為MMAHC cblC型并發(fā)腦出血。

圖5 患者家系系譜圖

圖6 患者MMACHC基因檢測：發(fā)現(xiàn)c.482G>A突變，為雜合突變（箭頭）

圖7 患者父親MMACHC基因檢測，未發(fā)現(xiàn)c.482G>A突變（箭頭）

圖8 患者母親MMACHC基因檢測：發(fā)現(xiàn)c.482G>A突變，為雜合突變（箭頭）

圖9 患者姐姐MMACHC基因檢測：發(fā)現(xiàn)c.482G>A突變，為雜合突變（箭頭）

圖10 患者及父母1號外顯子Exon1基因相對表達量測定結果

圖11 患者2018年1月29日腦磁敏感加權成像示低信號

圖12 患者2018年1月29日腦磁共振血管造影未見異常

2018年1月29日（腦出血后2個月）患者于我院門診復診，自行步入，復診時自訴已能與別人下象棋、生活能自理，檢查：記憶力、計算力等智能明顯好轉，MMSE評分28分，完全自行行走，指鼻試驗準確，閉目難立征陰性，右下肢肌力Ⅴ^－級，其余肌力Ⅴ級，但復查血Hcy 116.1 μmol/L，仍較高，行腦部磁敏感加權成像（SWI）示左側顳頂葉低信號（陳舊性出血灶，原出血灶已基本吸收）（圖11），同時為查找出血原因，行腦磁共振血管造影（MRA）結果未見血管畸形和動脈瘤（圖12）。2018年3月1日復查血Hcy 96.7 μmol/L，較上次復查結果下降，3月10日電話隨訪其父，訴患者已能在超市上班，基本完全恢復正常。

討論

MMA是最常見的有機酸代謝病之一，本病由于甲基丙二酸單酰輔酶A變位酶（MCM，亦簡稱甲基丙二酰輔酶A變位酶）缺陷或其輔酶鈷胺素的缺陷所致，屬于常染色體隱性遺傳疾病。其中MCM缺陷和鈷胺素部分代謝障礙亞型，如cblA、cblB，表現(xiàn)為單純的MMA，而cblC、cblD、cblF、cblJ等亞型則表現(xiàn)為MMAHC^[1]，后者是我國MMA患者的主要生化表型^[2]。MMAHC患者所攝取的鈷胺素不能轉化為腺苷鈷胺素和甲基鈷胺素，而腺苷鈷胺素和甲基鈷胺素分別為甲基丙二酰變位酶和蛋氨酸合成酶的輔因子，因而甲基丙二酸和同型半胱氨酸在體內蓄積，導致神經(jīng)、血液、肝臟、腎臟等多系統(tǒng)損傷，其中以cblC型最為常見，編碼基因為MMACHC基因。該基因包含5個外顯子，1~4號外顯子為編碼外顯子^[3,4]。

依據(jù)發(fā)病年齡MMAHC可以分為早發(fā)型（發(fā)病年齡≤1歲）和晚發(fā)型（發(fā)病年齡≥4歲），有關文獻均以4歲以后發(fā)病者為晚發(fā)型^[5]，晚發(fā)型病例較少見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。MMAHC以cblC型最常見，診斷主要依據(jù)：MS-MS檢測血C3水平、C3/C0和C3/C2比值，GC-MS檢測尿甲基丙二酸，以及血Hcy水平測定^[6]。GC-MS尿有機酸分析是甲基丙二酸尿癥篩查與診斷的重要方法，此類患者尿中會出現(xiàn)大量甲基丙二酸、甲基枸櫞酸。本例患者尿甲基丙二酸、尿甲基枸櫞酸、血漿Hcy濃度、血C3水平、C3/C0和C3/C2比值均明顯增高，符合MMAHC診斷^[7]。遺傳性MMA患者血液維生素B₁₂、葉酸水平正常，而繼發(fā)性MMA患者血液維生素B₁₂、葉酸多降低^[8]。本例患者發(fā)病年齡20歲，血液葉酸、維生素B₁₂濃度正常，符合遺傳性晚發(fā)型MMAHC。

本例患者以精神行為異常、智能下降為首發(fā)表現(xiàn)，曾在外院診為精神病而在精神病院住院治療，無效，后轉入某省級醫(yī)院，未確診，至明顯加重而出現(xiàn)行走不穩(wěn)、嚴重智能下降方在我院就診。本例在初步診斷MMAHC的同時，為進一步分型進行了基因測序，結果顯示患者及其母親、姐姐均攜帶有基因突變c.482G>A（錯義突變），其父親未見此突變，但僅此一個雜合突變不會導致發(fā)病而出現(xiàn)臨床表型。經(jīng)查閱文獻，筆者發(fā)現(xiàn)若患者MMACHC基因分析只檢測出一個突變，則需通過缺失/重復分析檢測是否存在MMACHC基因外顯子的缺失^[9]，故進一步檢測了MMACHC基因1~4號外顯子，結果發(fā)現(xiàn)患者及其父親1號外顯子片段缺失（delExon1）變異，2~4號外顯子無缺失，其母無此缺失。因此，delExon1缺失、c.482G>A突變系該患者的致病突變，該delExon1缺失來源于其父親，c.482G>A突變來源于其母親。經(jīng)查人類基因突變數(shù)據(jù)庫（HGMD），1號外顯子delExon1缺失變異未見收錄，故本例delExon1缺失屬于新發(fā)現(xiàn)的晚發(fā)型MMACHC基因變異。查閱文獻，僅發(fā)現(xiàn)國內曾報道有1例早發(fā)型MMAHC嬰兒delExon1缺失^[10]，我們報道的這1例表明，delExon1缺失也是晚發(fā)型MMAHC-cblC型的致病原因。近年MMACHC基因不斷有新的突變被發(fā)現(xiàn)，目前發(fā)現(xiàn)的突變類型已經(jīng)超過50種，據(jù)報道在晚發(fā)型患者中，c.394C>T突變的發(fā)生率較高^[11]，而中國晚發(fā)型患者c.609G>A突變發(fā)生率較高^[4]。本例c.482G>A（p.Arg161Gln）突變是已知的致病突變，通常認為具有c.482G>A突變的病例起病年齡多較晚，即c.482G>A突變與晚發(fā)型有關^[12]，國內雷如意等^[13]曾報道3例晚發(fā)型cblC型均存在c.482G>A突變，本例與其相似。

MMAHC cblC型并發(fā)腦出血者目前國內未見報道。經(jīng)查閱文獻，國外僅報道2例嬰兒早發(fā)MMA并發(fā)小腦出血^[14]，未見晚發(fā)MMAHC cblC型并發(fā)腦出血的報道。本例患者無高血壓病、經(jīng)MRA檢查無血管畸形及動脈瘤、無外傷，而且出血前查腦CT無明顯異常、無占位效應，顯然可以排除高血壓性腦出血、血管性腦出血、外傷性腦出血、腫瘤性腦出血等。本例患者血小板及凝血功能正常，也可排除血液病所致出血。本例患者的出血灶類似層狀、多灶，位于頂葉皮質及皮質下、胼胝體膝部，與高血壓腦出血的出血灶也不相同（高血壓性腦出血的出血部位一般較深，以基底節(jié)區(qū)、丘腦等部位多見，多呈卵圓或圓形）。

推測MMAHC并發(fā)腦出血的可能機制為：Hcy可引起內皮細胞肥大、受損，內皮下水腫及纖維組織積聚，血管彈性膜斷裂及紊亂，中層平滑肌細胞肥大、增生，并移行到內皮下，間質膠原纖維增加，血管壁僵硬^[15,16]。其他可能機制還有：血液中增高的有機酸對血管壁的毒性；血液來源的巨噬細胞穿梭于血腦屏障，參與血管和腦組織中過多有機酸的清除，而有機酸反過來可誘導巨噬細胞凋亡，使巨噬細胞被阻滯而沉積在血管壁上，從而破壞血管壁^[11]，導致腦出血。

由于甲基鈷胺素是蛋氨酸合成酶的輔酶^[17]，當甲基鈷胺素合成缺陷時，Hcy不能去甲基化合成蛋氨酸，促進了MMAHC的發(fā)生，同時導致血中蛋氨酸水平降低。但本例患者血蛋氨酸水平反而稍高，推測可能與取血樣檢測蛋氨酸前已經(jīng)應用甲鈷胺針治療有關。

本例患者雖然臨床癥狀恢復較快，但復測血Hcy仍較高，雖較初測有下降，但下降緩慢，提示即使臨床癥狀明顯好轉或消失，但血Hcy水平仍較高，可能與長期有機酸代謝異常、有機酸蓄積有關。這是否說明了血Hcy水平與臨床癥狀輕重并不平行，有待進一步研究。

通過本例的診療經(jīng)過，提示臨床上遇到不明原因的精神異常、智能減退等表現(xiàn)時，應盡早做尿有機酸分析，以達到早期診斷早期治療、改善預后的目的。同時要警惕MMAHC cblC型并發(fā)腦出血的可能，以防意外，并及時搶救。