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《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見2018》與中藥治療 慢性膽囊炎是由長期存在的膽囊結(jié)石所致的膽囊慢性炎癥，或急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來。其典型腹部超聲檢查表現(xiàn)為膽囊壁增厚(壁厚≥3mm)、毛糙，合并膽囊結(jié)石可表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強回聲及后方聲影。分成結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎。膽囊結(jié)石分成膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和膽色素結(jié)石，中國人群中膽固醇結(jié)石占70%以上。 我國膽囊結(jié)石患病率隨年齡增長而上升。成人慢性膽囊炎患病率為0.78%～3.91%，膽囊結(jié)石患病率為2.3%～6.5%。女性高于男性。20～29歲人群膽囊結(jié)石患病率為1.1%， 40～49歲患病率為4.4%， 70歲的患病率為11.2%。 危險因素:油膩飲食、肥胖、高脂血癥、脂肪肝、糖尿病、高血壓、缺乏運動、膽囊結(jié)石家族史等。可能的保護因素包括增加運動、高纖維飲食、多吃水果、多吃堅果、素食和飲咖啡等，但目前仍存有爭議。 慢性結(jié)石性膽囊炎與慢性非結(jié)石性膽囊炎的原因： 膽囊結(jié)石：慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%～95%。 細菌感染：正常膽汁應(yīng)該是無菌的，當(dāng)膽囊或膽管出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻時，則可能導(dǎo)致腸源性細菌感染。腸道細菌可經(jīng)膽管至膽囊，亦可由血液或淋巴途徑到達膽囊。寄生蟲、病毒感染是少數(shù)慢性膽囊炎的病因，如蛔蟲、梨形鞭毛蟲和人類免疫缺陷病毒等。 膽囊排空障礙：膽囊排空障礙導(dǎo)致排空時間延長，膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽囊增大，逐漸出現(xiàn)膽囊壁纖維化及慢性炎癥細胞浸潤。 膽囊缺血：膽囊壁血管病變、大型非膽道手術(shù)，以及敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷等重癥疾病，都可能造成長期的膽囊黏膜缺血和局部炎癥反應(yīng)、壞死。 代謝因素：低纖維、高能量飲食可增加膽汁膽固醇飽和度，利于結(jié)石形成;某些藥物可導(dǎo)致膽囊結(jié)石形成，如頭孢曲松、避孕藥等。 癥狀：70%患者無明顯癥狀。反復(fù)發(fā)作的右上腹不適或右上腹痛，其發(fā)作常與油膩飲食、高蛋白飲食有關(guān)。伴有膽源性消化不良，表現(xiàn)為噯氣、飯后飽脹、腹脹和惡心等癥狀。少數(shù)患者可能會發(fā)生膽絞痛。 并發(fā)癥：慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽源性胰腺炎；膽囊穿孔；Mirizzi綜合征；膽石性腸梗阻；膽囊癌。 影像學(xué)診斷：腹部超聲；CT檢查對慢性膽囊炎的診斷價值與腹部超聲相似，但對膽囊結(jié)石的診斷不具優(yōu)勢；MＲI檢查在評估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面均優(yōu)于CT檢查，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎；肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像。 治療： 飲食調(diào)整：降脂減肥。低脂、低熱量膳食。 溶石治療：無癥狀的膽囊結(jié)石患者可不實施治療;而有癥狀的患者如不宜手術(shù)，且腹部超聲檢查評估為膽囊功能正常、X線檢查陰性的膽固醇結(jié)石，可考慮口服溶石治療。常用的藥物有熊去氧膽酸(UDCA)。UDCA是一種親水的二羥膽汁酸，能抑制肝臟膽固醇的合成，顯著降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯和膽固醇的飽和指數(shù)，有利于結(jié)石中膽固醇逐漸溶解。若服用12個月后腹部超聲檢查或膽囊造影無改善者即應(yīng)停藥。UDCA是目前唯一被美國FDA批準(zhǔn)用于非手術(shù)治療膽結(jié)石的膽汁酸藥物。 緩解膽源性消化不良癥狀：噯氣、腹脹、脂肪餐不耐受等消化功能紊亂癥狀宜補充促進膽汁合成和分泌的消化酶類藥物，如復(fù)方阿嗪米特腸溶片。因其含有利膽成分的阿嗪米特，可高效地促進膽汁合成和分泌，同時增強胰酶的活性，促進吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì);還含有3種胰酶及二甲硅油，能有效促進消化、快速消除腹脹。亦可應(yīng)用米曲菌胰酶片等其他消化酶類藥物治療，同時可結(jié)合茴三硫等利膽藥物促進膽汁分泌。匹維溴銨為臨床常用的消化道鈣離子通道拮抗劑，其直接作用于Oddi括約肌表面的鈣離子通道緩解Oddi括約肌痙攣疼痛。 膽絞痛急性發(fā)作，國內(nèi)常用解痙藥，國外推薦選擇NSAID、鎮(zhèn)痛劑。 慢性膽囊炎通常不需要使用抗生素，如急性發(fā)作可經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療。 手術(shù)適應(yīng)證：無癥狀膽囊結(jié)石患者不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。以下表現(xiàn)需考慮外科治療:疼痛無緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者;膽囊壁逐漸增厚達4mm及以上或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌者;膽囊壁呈陶瓷樣改變;膽囊結(jié)石逐年增多和增大或膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，合并膽囊功能減退或障礙。膽囊息肉越大，膽囊癌的發(fā)生率越高，直徑≥1cm的膽囊息肉癌變率高達50%。故直徑≥1cm的膽囊息肉伴或不伴膽囊結(jié)石的患者，不論有無癥狀，均建議行膽囊切除術(shù)。 慢性膽囊炎急性發(fā)作，或并發(fā)急性膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征、結(jié)石性腸梗阻，甚至出現(xiàn)膽囊癌時，應(yīng)根據(jù)患者情況遵循外科治療原則。 作者總結(jié)排石、利膽、抗感染、助消化、降血脂、止痛中藥如下：金錢草、茵陳、郁金、海金沙、木香、枳殼、黃芩、大黃、山梔、柴胡、虎杖、姜黃、山楂、雞內(nèi)金、神曲、麥芽、白芍、延胡索、蒲公黃、黃連、黃柏、田基黃、絞股藍、紅曲等。 |
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