胸腔積液（PE）雖然是呼吸科常見(jiàn)疾病。但因?yàn)樾厍环e液病因有50余種，所以很多基層的診斷可以說(shuō)是五花八門。不信？那我們就先來(lái)看一個(gè)病例吧！

不知道在大家的臨床工作中，是否也有遇到由于寄生蟲引起的胸腔積液？實(shí)際上，肺吸蟲病在臨床上極易被誤診，有誤診為肺炎的，也有誤診為化膿性胸腔積液的。那么為什么肺吸蟲病容易被誤診呢？

我們先來(lái)看看哪些線索可供診斷參考：

所以如果看到胸腔積液，沒(méi)有找到腫瘤細(xì)胞就給予抗結(jié)核治療，是很容易發(fā)生誤診的。通過(guò)規(guī)范化的診治來(lái)明確胸腔積液的病因顯得尤為重要。

來(lái)自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的陳亞娟醫(yī)生為我們分享了如何通過(guò)簡(jiǎn)單的三步曲來(lái)診斷胸腔積液的辦法！

根據(jù)患者胸悶、胸痛、進(jìn)行性加重的氣急等癥狀、患側(cè)呼吸音降低或消失、叩診濁音等體征，結(jié)合X線胸片或胸部CT、B超等輔助檢查，可以確定有無(wú)胸腔積液。

（1）X線胸片

50 mL胸腔積液在側(cè)位胸片上就可顯示肋膈角后部變鈍，而后前位胸片上則需要200 mL胸腔積液才能顯示病變。另外，胸腔積液在仰臥位胸片上僅僅表現(xiàn)為單側(cè)胸部陰影密度的增加，仰臥位胸片上胸腔積液量通常會(huì)被低估，因此仰臥位胸片“正常”表現(xiàn)也不能完全除外胸腔積液。

（2）B超檢查

超聲檢查是判斷有無(wú)胸腔積液和指導(dǎo)胸膜腔定位穿刺的主要方法。在診斷和定量胸腔積液以及判斷胸腔積液和胸膜增厚等方面，超聲檢查優(yōu)于常規(guī)X線胸片，尤其彩色多普勒超聲更有其優(yōu)越性。

對(duì)于特殊的人群，如孕婦、重癥患者而言，B超也是更優(yōu)的選擇。

（3）胸部CT

當(dāng)胸部X片提示大量胸水時(shí)，通常要抽水后再完善CT檢查，從而避免大量胸水掩蓋肺部疾病。

通過(guò)胸腔穿刺術(shù)抽取胸腔積液進(jìn)行檢查，有助于明確胸腔積液的性質(zhì)和病因診斷。

對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間被胸水壓迫的病變，如果在短期內(nèi)大量抽取胸水的話，會(huì)引起復(fù)張后的肺水腫。所以這里需要強(qiáng)調(diào)的是，第一次抽胸水的量不應(yīng)超過(guò)600 mL，而之后每次抽胸水的量不應(yīng)超過(guò)1000 mL。當(dāng)然這并不是絕對(duì)的。針對(duì)惡性胸腔積液的患者，可以通過(guò)放置引流管并控制引流速度來(lái)獲取超過(guò)1000 mL的胸腔積液。

當(dāng)拿到胸水后，判斷是滲出液還是漏出液是早期重要的步驟，可以縮小鑒別診斷的范圍，并直接指導(dǎo)后續(xù)的檢查和處理。

其中Light標(biāo)準(zhǔn)在臨床上常被用來(lái)區(qū)別胸腔積液為滲出液還是漏出液，準(zhǔn)確率可達(dá)93%-96%。Light標(biāo)準(zhǔn)：

滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液，上述3個(gè)條件均不符合則診斷為漏出液。但是心功能不全等以漏出液為表現(xiàn)的疾病，可在利尿劑治療后因胸腔積液濃縮使總蛋白、LDH含量升高，從而影響判斷，所以需要特別注意。

另外還需要通過(guò)細(xì)菌、細(xì)胞學(xué)檢查、癌譜、免疫學(xué)檢查等來(lái)幫助明確胸腔積液的病因。

漏出液的病因相對(duì)而言比較簡(jiǎn)單，常見(jiàn)的主要包括心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。

針對(duì)性質(zhì)為漏出液的胸腔積液，并不主張進(jìn)行胸腔穿刺，而應(yīng)該積極地糾正原發(fā)疾病。但如果大量的胸腔積液已經(jīng)造成了呼吸困難等癥狀，也應(yīng)該進(jìn)行引流以緩解。

而滲出液的病因可以分為非感染性的（惡性PE、結(jié)締組織疾病相關(guān)PE、肺栓塞、損傷等）和感染性的（結(jié)核性PE、肺炎旁PE、膿胸、寄生蟲等），診斷較為復(fù)雜。不過(guò)，內(nèi)科胸腔鏡檢查的開(kāi)展可以使得93%-95%的胸膜疾病確診。

■ 結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎是感染性胸腔積液中最常見(jiàn)的病因，可以發(fā)生在任何年齡，是兒童和青年最常見(jiàn)的胸膜炎，是發(fā)展中國(guó)家最常見(jiàn)的單側(cè)胸腔積液原因，大約占到30%-80%，高達(dá)31%的結(jié)核患者合并結(jié)核性胸膜炎。

最常見(jiàn)的癥狀為低熱（80%）、胸痛（75%）和咳嗽（70%），除此以外患者常有厭食、乏力、消瘦、盜汗等非特異性毒性癥狀。所以在詢問(wèn)病史的過(guò)程中，一定要確定患者是否有結(jié)核中毒癥狀。

另外，還可以從胸部CT尋找蛛絲馬跡。結(jié)核性胸膜炎胸部CT可見(jiàn)微小分隔、包裹性胸腔積液或胸廓塌陷。

結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液為典型的滲出液。在疾病初期，細(xì)胞計(jì)數(shù)為中性粒細(xì)胞，后期淋巴細(xì)胞逐漸變?yōu)橹饕?xì)胞。如果胸腔積液中腺苷脫氨酶（ADA）＞70 U/L，則高度提示結(jié)核；反之，ADA＜40 U/L，則結(jié)核的可能性降低。

但在實(shí)際臨床中，很少遇到ADA＞70 U/L的患者，那應(yīng)該如何診斷？可能有人會(huì)問(wèn)，能不能利用胸腔積液涂片找抗酸桿菌來(lái)診斷結(jié)核性胸膜炎？

不能！胸腔積液涂片找抗酸桿菌的敏感性＜5%，而胸腔積液培養(yǎng)不僅耗時(shí)，敏感性也不高（10%-20%）。那我們應(yīng)該怎么辦？如何確診？

此時(shí)如果有內(nèi)科胸腔鏡的話，當(dāng)然可以明確診斷。但是如果沒(méi)有這樣的條件或者患者病情不允許，亦或者患者不同意進(jìn)行有創(chuàng)操作，該怎么辦？

此時(shí)要想起一句話：在沒(méi)有病理學(xué)支持情況下，結(jié)核性胸膜炎是一個(gè)排他診斷。當(dāng)沒(méi)有條件獲得更多信息的時(shí)候，應(yīng)該排除其他常見(jiàn)的可以引起滲出液的病因（至少抽兩次，排除惡性、結(jié)締組織相關(guān)、肺炎旁胸腔積液等），然后再去進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。

其實(shí)如果有胸腔鏡的話，確診就容易多了~

■ 肺炎旁胸腔積液和膿胸

常見(jiàn)的感染性胸腔積液還包括肺炎旁胸腔積液和膿胸。患者往往也表現(xiàn)為肺部感染的癥狀，如咳嗽、咳痰等。典型的膿胸患者，胸液呈草黃色或者膿性，其中白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）和LDH都有明顯地增高。

針對(duì)膿胸患者，在積極抗感染的前提下，要積極地引流胸腔積液，促進(jìn)肺復(fù)張。同時(shí)還要改善患者的營(yíng)養(yǎng)支持，因?yàn)檫@是一個(gè)消耗性的疾病。

■ 惡性胸腔積液

患者沒(méi)有常見(jiàn)的感染中毒癥狀，主要表現(xiàn)為活動(dòng)后呼吸困難加重。

如果懷疑惡性胸腔積液，細(xì)胞學(xué)檢查是最為迅速而創(chuàng)傷最小的明確診斷的方法，60%惡性胸腔積液可通過(guò)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查確診。

惡性胸腔積液診斷相對(duì)容易，但治療卻較為困難。一旦在漿膜腔找到腫瘤細(xì)胞則為Ⅵ期，患者的預(yù)后非常差，中位生存期可以理解為平均僅5-7個(gè)月。

由于治療的手段有限，針對(duì)一些患者可以考慮治療性胸腔穿刺術(shù)、肋間置管引流及胸膜固定術(shù)。

■ 結(jié)締組織疾病相關(guān)胸腔積液

肺部受累常為結(jié)締組織疾病首發(fā)癥狀，其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡是最常見(jiàn)的累及胸膜的結(jié)締組織疾病。

■ 繼發(fā)于肺栓塞的胸腔積液

肺栓塞患者中23%-48%可在X線胸片上看到積液，胸腔積液量一般較少，可以在肺栓塞的同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)。在臨床上遇到不明原因的胸腔積液，又存在肺栓塞的高危因素應(yīng)高度警惕。

最后再次強(qiáng)調(diào)，結(jié)核性胸腔積液診斷需謹(jǐn)慎！盡量獲取病例結(jié)果，若無(wú)條件則盡可能排除其他診斷，不要放過(guò)任何一個(gè)異常的細(xì)節(jié)！

參考文獻(xiàn)：

[1] 孫雪峰, 柳濤, 蔡柏薔. 2010年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指南解讀[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2011, 31(10):721-725.

[2] 實(shí)用內(nèi)科學(xué)第15版（上冊(cè)）, 人民衛(wèi)生出版社