作者：施煥中  來源：施煥中醫(yī)生的博客

胸腔積液的形成是由于胸腔液體的入量多于出量造成的，其機制包括：肺毛細血管壓增高（如充血性心力衰竭）、血管通透性增高（如肺炎）、胸腔內(nèi)壓力變?。ㄈ绶尾粡垼?、血漿膠體滲透壓降低（如低蛋白血癥）、胸膜通透性增高及淋巴液的循環(huán)受阻（如胸膜惡性腫瘤或感染）、隔下炎癥（如肝膿腫）、以及胸導管破裂（如乳糜胸）等[1]。多種疾病可以導致胸腔積液，在成人引起胸腔積液最常見的原因為惡性腫瘤、結核桿菌感染、肺炎、肺栓塞、以及心力衰竭；在幼兒胸腔積液則多見于肺炎。

對胸腔積液患者評估的第一步是判斷胸腔積液性質(zhì)是滲出液還是漏出液[2]。由于流體靜壓和膠體滲透壓失衡引起胸液蓄積而導致漏出液的產(chǎn)生。漏出液的主要病因是充血性心力衰竭、肝硬化和肺栓塞等。當影響胸液蓄積的局部因素發(fā)生改變時則產(chǎn)生滲出液。滲出液的主要病因有腫瘤、結核、肺炎、以及肺栓塞等[3]。

一、關于Light標準

1972年，Light等發(fā)表了鑒別診斷滲出液和漏出液的標準，這就是沿用至今的Light標準[4]。也就是診斷滲出液的標準是符合以下至少一個條件：① 胸液/血清蛋白比值﹥0.5；② 胸液/血清乳酸脫氫酶（LDH）比值﹥0.6；③ 胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3。

Light撰文回憶稱[5]，當初他花費2年時間收集150例連續(xù)入組的胸腔積液患者進行該項研究時還是一名見習醫(yī)生。研究過程中所有胸液標本的處理、檢測、以及資料分析等工作都是出自他本人之手。論文完成之后于1971年將摘要投到美國胸腔學會要參加年會遭到拒絕，到了第二年即1972年論文才被Ann Intern Med接收發(fā)表[4]。

Light標準發(fā)表之后的最初17年里，沒有人關注到這么一回事。直到1989年，Light標準才首次被提及[6]。此后，有不少研究比較了其他指標與Light標準對于鑒別診斷滲出液和漏出液的效率，結果全都顯示，Light不失為“最佳標準”，一用就是40年，目前尚無可以取而代之的其他標準。

然而，關于Light標準也并非從來沒有不同的聲音。Light當初提出上述標準時，他們自身的資料顯示Light標準區(qū)別滲出液和漏出液的敏感度和特異度均接近100%。后來的幾項研究未能重復得到Light等人那樣幾近完美的結果[7-10]。在這些研究中，應用Light標準甄別滲出液時，其敏感度依然很高，均﹥95%，但特異度均< 78%。因此，人們傾向于認為Light標準對于診斷滲出液的確具有良好的準確性，但對于診斷判斷漏出液則不是一個很好的標準。

Joseph等[11]比較了胸液LDH濃度絕對值、胸液/血清LDH比值、以及胸液/血清總蛋白比值對于鑒別診斷滲出液和漏出液的價值，發(fā)現(xiàn)胸液LDH濃度的診斷效率最高，胸液/血清LDH比值則幾乎沒有診斷意義，而聯(lián)合應用胸液LDH濃度和胸液/血清總蛋白比值則可以明顯提高診斷效率。

早期的研究顯示，胸液LDH濃度對于鑒別診斷胸腔積液的效能優(yōu)于胸液/血清總蛋白比值[12]。這可能與在滲出液條件下胸膜腔局部產(chǎn)生的LDH較多，而漏出液條件下產(chǎn)生的LDH較少有關。此外，之所以選擇胸液/血清總蛋白比值而非胸液總蛋白濃度作為診斷指標，是因為胸液蛋白濃度顯著受到血清蛋白水平的影響。另一方面，胸液中的LDH濃度并不受到血清LDH濃度的影響。那些胸液LDH濃度高而血清LDH濃度低的漏出液患者便會容易被錯誤定性為滲出液[11]。

由于爭議從未間斷過，Light于2007年給Chest雜志編輯部寫了一封信[13]，旗幟鮮明地捍衛(wèi)自己提出的Light標準。Light認為如此簡單的診斷標準作為“金標準”幾近完美，因為其診斷效率高達96%。即使在理論上有可能存在比Light標準更好的新指標，而要證實這樣的新指標優(yōu)于Light標準，則必須募集到超過1 3000例患者才能達到足夠大的統(tǒng)計效能[13]。Light奉勸同行們最好放棄尋求診斷滲出液更好的新指標的努力，而將工作的重點轉(zhuǎn)移到尋找滲出液的確切病因以及改善胸腔積液的臨床管理上來[13]。

二、關于其他指標

分析胸腔積液可以發(fā)現(xiàn)有多種多樣的可溶性指標可能有助于診斷和鑒別診斷各種原因?qū)е碌男厍环e液[14, 15]。盡管Light標準鑒別診斷滲出液的正確率幾達100%，但其對漏出液的誤診率畢竟也高達10%～30%。需要指出的是，很多誤診的患者都接受利尿劑治療。這部分為誤診為滲出液的患者將不可避免地接受某些有創(chuàng)檢查如閉式胸膜活檢、胸腔鏡術、甚至剖胸探查等。所有這些檢查對于漏出液而言都是不必要的，反而加重患者的心臟或者肝臟功能損害，無形中增加病死率。同樣值得擔憂的是，誤診很多情況下即意味著誤治，將漏出液當成滲出液治療有可能導致無可挽回的不良后果。

因此，人們一直在努力尋求其他新的指標，例如胸液膽固醇濃度[7, 9]，血清–胸液白蛋白梯度等[8]。盡管這些指標在甄別漏出液方面的準確率明顯優(yōu)于Light標準，但其代價是誤診相當比例的滲出液[10, 16]。隨后，有人指出聯(lián)合檢測胸液LDH和膽固醇對于鑒別診斷滲出液和漏出液的準確性高達99%[17]。另有報道胸液/血清膽堿酯酶比值也可以作為Light標準的另一個替代標準，因為其正確診斷99%的漏出液和98%的滲出液[18]。

在實際工作中如果遇到較多的漏出液，除了繼續(xù)使用Light標準，現(xiàn)在傾向于認為還是有必要選擇其他具有更高特異度的替代指標[8, 16, 19]。

如果某一例臨床上高度懷疑為漏出液的患者套用Light標準判定為滲出液，而各項指標剛好超過Light標準，譬如說符合以下情況：① 胸液/血清蛋白比值0.5～0.65；② 胸液/血清LDH比值﹥0.6～1.0；③ 胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3，但不超過此上限，此時的確應該特別慎重。對于這部分患者可以參考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液總蛋白蛋白梯度，如果前者﹥12 g/L或后者﹥31 g/L，那么胸液極有可能為漏出液[5]。Romero-Candeira等人研究了64例漏出液患者，結果發(fā)現(xiàn)Light標準正確診斷了75%的患者，血清–胸液白蛋白梯度和血清–胸液總蛋白梯度正確診斷的比率則分別提高到86%和91%[20]。

鑒于相當多的漏出液的病因為充血性心力衰竭，很多時候直接確立心力衰竭的存在尤為重要。當心室壓力和容量有所增加時，氨基末端腦鈉肽前體的產(chǎn)生以及釋放進入血液循環(huán)顯著增多。檢測胸液和血清中的氨基末端腦鈉肽前體濃度已經(jīng)被證實為診斷心源性漏出液一個可靠的指標[21]。

三、分清漏出液和滲出液之后

正確鑒別診斷漏出液和滲出液之后，針對漏出液所需要做的事情是對引起漏出液的原發(fā)原因進行治療，如控制心力衰竭或改善肝功能等。對于滲出液則應該盡最大努力尋找到引起胸液的原發(fā)病因[3]。

任何時候都應當重視臨床癥狀、體征、個人史和既往史所提供的診斷線索。關于滲出液的進一步檢查，常規(guī)包括有核細胞計數(shù)和分類、涂片和微生物培養(yǎng)、葡萄糖和乳酸脫氫酶測定、腫瘤標志物和結核性標志物檢測、細胞學分析等。

胸液細胞以中性粒細胞為主（﹥50%）提示胸膜病變?yōu)榧毙云?，中性粒細胞持續(xù)存在或者出現(xiàn)變性壞死則提示為細菌感染性胸膜炎；以單核細胞為主提示慢性過程；以小淋巴細胞為主提示患者很可能為腫瘤性或結核性胸膜炎，這種情況也見于冠狀動脈旁路手術后[22]。大約三分之二的嗜酸粒細胞性胸腔積液（嗜酸粒細胞﹥10%）見于血胸或氣胸，在腫瘤或結核性胸腔積液中嗜酸粒細胞增多并不常見，除非患者進行過反復胸腔穿刺。

胸液離心沉淀物涂片可發(fā)現(xiàn)真菌，但結核分枝桿菌陽性率很低，除非患者有結核性膿胸或合并獲得性免疫缺陷綜合癥[23]。胸液培養(yǎng)出需氧菌或厭氧菌可以明確感染性胸液的病原菌。在床邊將胸液接種至血培養(yǎng)瓶有助于提高培養(yǎng)的菌落數(shù)量?？紤]患者可能存在結核桿菌或真菌感染，則均需要作相應的病原體培養(yǎng)和鑒定。

胸液葡萄糖濃度降低（< 3.3 mmol/L），提示可能為嚴重的肺炎旁胸腔積液[24]或惡性胸腔積液[25]。胸液LDH水平與胸膜炎癥程度相關，在原因未明情況下每次抽取胸液都要做該項檢查。LAD持續(xù)增高提示炎癥程度在加重，應考慮有創(chuàng)檢查以明確診斷；相反，LDH水平逐步下降，可以考慮減少診斷性有創(chuàng)檢查[3]。

由于只有不到40%的結核性胸液培養(yǎng)結果為陽性，故可以選擇其它方法如測定胸液干擾素-γ[26]、腺苷脫氨酶[27]或白介素-27[28]的濃度用于協(xié)助診斷。這三種可溶性指標濃度增高對于診斷結核性胸腔積液均具有較高的敏感度和特異度。理論上說，胸液PCR檢出結核桿菌DNA則可以確診結核性胸膜炎，但因其假陽性率較高，在實際工作中基本上是不可靠的。此外，檢測胸液中的釋放干擾素-γ的T細胞對于診斷結核性胸腔積液沒有參考價值[29]。

某些腫瘤標志物如癌胚抗原、細胞角蛋白片段21-1、糖類抗原如CA125、CA15-5及CA19-9等有助于MPE的診斷[30, 31]。這些可溶性指標的敏感度普遍不高，一般波動在40%–60%，但特異度相對較高，可以達到80%–90%，因此具有一定的參考價值。聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物可提高其診斷效率。此外，胸液間皮素濃度升高提示惡性胸膜間皮瘤的診斷[32]。

胸液細胞學是診斷惡性胸腔積液最簡單的方法，其診斷效率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關，波動在62%～90%之間。多次細胞學檢查可以提高陽性率。

除了上述的檢查手段，還有一些其他的方法。經(jīng)過一系列的檢查如果還不能確診，則非常有必要考慮有創(chuàng)檢查如胸腔鏡術甚至開胸胸膜活檢。

綜上所述，處理胸腔積液一般分為兩個步驟。第一步首先鑒別診斷胸液為漏出液還是滲出液，第二步采取不同的措施分別對待兩種不同性質(zhì)的胸液。前者重在治療引起漏出液的原發(fā)病如心力衰竭或肝硬化等；后者重在找出引起滲出液的原發(fā)病如惡性腫瘤或結核桿菌感染等。

由于Light標準具有簡單易于記憶、檢測方法簡便而經(jīng)濟、以及準確穩(wěn)定等三個優(yōu)點迄今仍然是鑒別診斷漏出液和滲出液最好的指標。盡管應用Light標準有可能導致10%–30%的漏出液被誤診為滲出液，考慮到這部分患者中的大多數(shù)正在接受利尿劑治療，此時補充檢測其他一些指標將會大大提高診斷效率。