熱射病患者病情危重，實施實驗室檢查時應(yīng)遵照重癥患者管理的一般原則，以便于病情的動態(tài)評估。由于熱射病常伴有多器官功能損傷，進行實驗室檢查時應(yīng)盡可能全面，并動態(tài)觀察各指標的變化。如果條件允許，應(yīng)盡早完善血尿便常規(guī)、臟器功能評價指標、凝血功能指標、炎性指標、感染指標、電解質(zhì)、心肌損傷標志物、橫紋肌溶解標志物、動脈血氣指標等檢測，必要時進行血培養(yǎng)。需要強調(diào)的是實驗室檢查不應(yīng)延誤基本的生命支持，也不應(yīng)延誤快速有效的降溫。 

由于熱射病具有不同于一般危重癥的顯著特點，病情進展快，指標異常程度高，因此在實驗室檢測的頻次上應(yīng)區(qū)別對待，尤其是凝血功能、肝功能和肌酶檢測上要求更高的頻次。另外，凝血功能評估方面，如有條件可借助凝血和血小板功能分析儀或TEG進行更全面的檢測。建議在病情穩(wěn)定前監(jiān)測的指標(包括但不限于)如表1所列。

熱射病早期心電圖、胸部X線片、超聲、CT、MRI等檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。但隨著病情進展，臟器損傷進一步加重，可出現(xiàn)與組織器官損傷相關(guān)的改變。合理的輔助檢查對于鑒別診斷、早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以及動態(tài)評估病情均有重要價值。

5.1　心電圖　熱射病患者心電圖異?？沙掷m(xù)24h以上，常見竇房結(jié)功能異常、快速型心律失常(竇性心動過速、室上性心動過速、心房顫動等)、傳導(dǎo)異常(右束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等)、QT間期延長、非特異性ST段改變等，少數(shù)患者可表現(xiàn)為心動過緩[40-41]。

5.2　超聲檢查　心臟超聲檢查有助于了解心臟腔室形態(tài)、收縮及舒張功能、容量狀況(如測量下腔靜脈寬度和變異度)等，有助于鑒別其他原因?qū)е碌男募p傷[42]。嚴重病例可有心臟射血分數(shù)降低，伴室壁運動功能減退。腹部超聲檢查早期多無特異發(fā)現(xiàn)，嚴重肝臟受損患者可表現(xiàn)為肝實質(zhì)回聲增粗，分布欠均勻。

5.3　頭顱CT　對于意識障礙的熱射病患者，頭顱CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)和鑒別嚴重的腦水腫、出血等。發(fā)病早期頭顱CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，2~5d可出現(xiàn)腦實質(zhì)彌漫性水腫；但也有在發(fā)病之初頭顱CT即表現(xiàn)出腦水腫和灰白質(zhì)界限不清的報道[43]。與創(chuàng)傷及卒中等腦水腫相比，熱射病患者全腦水腫大部分是可逆的，7~10d病情穩(wěn)定后可逐漸消退[44]。凝血功能障礙者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血或點狀出血，也可以出現(xiàn)梗死灶。

5.4　頭顱MRI　熱射病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷部位廣泛，常見部位為小腦、基底節(jié)區(qū)、下丘腦、邊緣系統(tǒng)；少見部位為脊髓前角運動神經(jīng)元、大腦皮層、腦干等[43-46]。MRI的不同序列如T1、T2、DWI、FLAIR等可用于明確不同性質(zhì)的病變及部位。MRI常顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強；嚴重者可出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。小腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)熱損害的重要靶點，相當一部分熱射病患者存在小腦萎縮的影像學(xué)表現(xiàn)。長期隨訪MRI亦發(fā)現(xiàn)存活者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺留損傷區(qū)主要位于小腦和海馬。質(zhì)子MRI波譜分析可發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI不能發(fā)現(xiàn)的小腦病變[47]。

5.5　腦電圖　對于意識障礙的熱射病患者，持續(xù)的腦電監(jiān)測可有助于早期發(fā)現(xiàn)異常波形，如低幅慢波、癲、縱向雙極重疊波等，但這些腦電圖改變多無特異性。熱射病的腦電圖改變往往能夠隨著病情的緩解而完全恢復(fù)且無后遺癥，這與原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的異常腦電圖在預(yù)后方面有著明顯區(qū)別[48-50]。

6.1　診斷　目前，國際上關(guān)于熱射病的診斷仍缺乏統(tǒng)一標準，在很大程度上主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)做出臨床診斷。參考文獻[9, 51-54]，結(jié)合國內(nèi)救治現(xiàn)狀，本共識建議的診斷標準如下：

病史信息：①暴露于高溫、高濕環(huán)境；②高強度運動。

臨床表現(xiàn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等)；②核心溫度超過40℃；③多器官(≥2個)功能損傷表現(xiàn)(肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等)；④嚴重凝血功能障礙或DIC。

由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解釋時，應(yīng)考慮熱射病的診斷。

熱射病是嚴重的熱致疾病，高熱是首位損傷因素，既往文獻的診斷標準中多數(shù)把核心溫度(通常是直腸溫度)升高＞40℃作為診斷的必要條件，然而實踐中經(jīng)常不能在第一時間測量直腸溫度，或者未能測到直腸溫度的最高值(如已實施降溫治療)，不能據(jù)此而延誤熱射病的診斷。另外，在發(fā)病現(xiàn)場測量的體表溫度(通常是腋溫)不能代替核心溫度，因其測量準確性容易受多種因素的干擾，參考價值有限，不能作為診斷條件。耳溫較腋溫更接近于核心溫度，可以作為參考。

特別強調(diào)的是，患者從輕癥中暑進展至熱射病是一個逐漸加重的連續(xù)過程，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)異常的第一時間啟動干預(yù)治療，而不應(yīng)在確立“熱射病”診斷之后再進行治療。本共識不再把核心溫度作為臨床診斷的必要條件，目的是避免因為“診斷”的問題而延誤必要的降溫治療。這絕不意味著體溫這一指標不重要，體溫仍然是評價熱射病最重要的指標之一。如果條件允許，應(yīng)盡快獲取患者的體溫，最好是核心溫度，建議以直腸溫度作為核心溫度的標準。如果患者從病史到臨床表現(xiàn)均符合熱射病，則不能僅僅因為體溫(包括核心溫度)未超過40℃而排除熱射病。

6.2　鑒別診斷　多數(shù)熱射病患者以意識狀態(tài)改變伴高熱為首發(fā)癥狀，同時合并出現(xiàn)多臟器功能損害的相應(yīng)癥狀，臨床上注意與下列疾病鑒別。

6.2.1　中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病　①腦血管?。撼Ｒ娔X出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，可表現(xiàn)為意識狀態(tài)、肢體活動、言語等改變，此類患者多伴有高血壓、糖尿病、血管畸形等基礎(chǔ)疾病，發(fā)病早期一般無發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)以外器官損傷，影像學(xué)檢查可見責(zé)任病灶。②腦炎、腦膜炎：根據(jù)病原體不同可分為細菌性、病毒性等，臨床癥狀與熱射病相似，可表現(xiàn)為高熱、頭疼、抽搐等，但發(fā)病與環(huán)境因素及劇烈體力活動無關(guān)，通過病史可以鑒別。③癲 ：為發(fā)作性疾病，既往有反復(fù)發(fā)作史，非運動時間可以發(fā)作，通常無發(fā)熱、多器官受損表現(xiàn)，腦電圖檢查可見異常波。

6.2.2　感染性疾病　熱射病易被誤診為感染性疾病導(dǎo)致的休克、多器官功能損害等，但后者多有感染病灶的相應(yīng)表現(xiàn)、感染指標異常及影像學(xué)改變等，而前者有其特定的病史和易感因素，需要通過詳細詢問病史、查體等加以鑒別。

6.2.3　代謝障礙性疾病　如低血糖昏迷、高滲昏迷、肝性腦病、尿毒癥性腦病等，此類患者可出現(xiàn)意識障礙等，但一般無發(fā)熱，短期內(nèi)通常無多器官損害，迅速糾正原發(fā)疾病，癥狀多可緩解。

6.2.4　水、電解質(zhì)平衡紊亂　如運動性低鈉血癥，其多因運動后脫水、單純補充不含鹽液體或生理鹽水造成，可引起低滲性腦病。臨床表現(xiàn)易與熱射病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相重疊，需及時檢測電解質(zhì)以鑒別。

6.2.5　惡性高熱　一種亞臨床遺傳性肌肉病，即患者平時無異常表現(xiàn)，在全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥(如氟烷、安氟醚、異氟醚等)和去極化肌松藥(琥珀酰膽堿)后出現(xiàn)骨骼肌強直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導(dǎo)致體溫持續(xù)快速增高，在沒有特異性藥物治療的情況下，一般的臨床降溫措施難以控制體溫的增高，最終可導(dǎo)致患者死亡。惡性高熱通過病史易鑒別。