5月31號，在第十三屆東方心臟病學(xué)會議中，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的陸國平教授，講解了2018 美國血膽固醇指南中的重要更新，并探討了指南中的幾個細節(jié)，以期對動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者進行更好的管理。

2018年美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會（AHA/ACC）發(fā)布了新版血膽固醇管理指南，主要分為五大板塊，包括血膽固醇與ASCVD的關(guān)系、治療藥物、患者管理、他汀安全性和副作用、治療花費和價值，并提出了十項重點內(nèi)容，旨在解決高血膽固醇及相關(guān)疾病患者的實際管理問題。

與2013版指南相比，新指南專門討論膽固醇與ASCVD的關(guān)系，明確了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平“l(fā)ower is better”，用多種類型的證據(jù)，包括動物實驗、遺傳性證據(jù)、流行病學(xué)研究和RCT證實了“低-好”的普遍原則。

新指南指出，LDL-C降低百分比是更可靠的他汀療效指標，粗略估計LDL-C水平降低1%可使ASCVD風(fēng)險降低約1%。

2018版指南重新啟用LDL-C治療目標，提出針對二級預(yù)防人群的推薦：對于≤75歲的ASCVD患者，推薦降低LDL-C≥50%；對于極高危ASCVD患者，如果LDL-C≥70 mg/dL，則加用非他汀類藥物降至更低水平。

圖1：臨床ASCVD患者的二級預(yù)防

新指南定義了他汀 非他汀類藥物聯(lián)合治療的“極高危ASCVD”患者群。歸納一下，第一種情況是發(fā)生嚴重ASCVD事件，即心、腦、外周動脈疾病兩兩組合。第二種情況是心臟本身有病變，如多次心梗住院、近期發(fā)生心?；蚨嘀а懿∽儭５谌N情況是一種ASCVD（心、腦、外周動脈）加上9個高風(fēng)險因素中的兩種，包括高齡、糖尿病、高血壓、慢性腎病（CKD）、充血性心衰、抽煙、家族性高膽固醇血癥等。

這種劃分具有循證證據(jù)的支持，F(xiàn)ourier冠心病嚴重程度和范圍對預(yù)后影響的亞組分析的結(jié)果顯示，近期心梗、≥兩次心梗、多支血管病變患者事件風(fēng)險更高。

從機制來看，多藥聯(lián)合可多環(huán)節(jié)干預(yù)膽固醇代謝，療效更佳。他汀類藥物減少膽固醇合成，通過低密度脂蛋白（LDL）受體通路上調(diào)LDL受體從而增加LDL清除。當細胞內(nèi)游離膽固醇減少時，腸道吸收增加，所以可以用依折麥布減少吸收。同時，PCSK9會破壞LDL受體，所以通過PCSK9抑制劑來拮抗PCSK9的作用，從而增加療效和穩(wěn)定性。

新指南肯定了非他汀類藥物的臨床地位。新指南指出，在某些情況下，非他汀類藥物（依折麥布，膽酸螯合劑和PCSK9抑制劑）可與他汀類藥物聯(lián)合使用。他汀聯(lián)用膽酸螯合劑或依折麥布可使LDL-C降幅分別增加15%~30%和13%~20%；他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑已被證明可進一步降低LDL-C達43~64%。多項非他汀類藥物研究結(jié)果的公布，也證實了非他汀類藥物在ASCVD二級預(yù)防中的價值。

依據(jù)美國2018年年中價格對PCSK9抑制劑的費效分析發(fā)現(xiàn)，使用PCSK9抑制劑會帶來更高的終身成本，相比他汀治療，所有患者使用PCSK9抑制劑治療均低效，因此新指南推薦先使用高強度他汀，之后依折麥布，最后PCSK9抑制劑。而對于極高風(fēng)險ASCVD患者，任何定價下PCSK9抑制劑費效比更佳，因此新指南推薦對極高風(fēng)險ASCVD患者使用PCSK9抑制劑。

因為ASCVD患者本身已經(jīng)是極高危人群，那么極高危ASCVD患者的定義便有些混亂，因此贊成“超高?！备拍?。這類人群LDL-C目標值應(yīng)<55 mg/dL，因為相比將目標定為LDL-C<70 mg/dL，55 mg/dL的目標值能為這類人群帶來更多獲益。此外，與“非超高?！比巳合啾?，這類人群的獲益更大、性價比更高。

在2017 美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會/ 與美國內(nèi)分泌學(xué)會(AACE/ACE)血脂指南中對于超高危個體定義為：進展期ASCVD，如LDL-C<70 mg/dL但仍持續(xù)存在不穩(wěn)定型心絞痛；臨床確診ASCVD合并糖尿病、3/4期CKD或HeFH臨床確診ASCVD存在早發(fā)ASCVD家族史者（男性<55歲或女性<65歲）。

50%的降低幅度是相對的。例如，對于LDL-C基線為200 mg/dl的患者，下降50%后仍有100 mg/dl，未達最佳獲益。因此贊成“治療靶標”概念，將LDL-C的目標定為<70 mg/dl或<55 mg/dl，同時對患者進行個體化治療，評估他汀劑量及是否需要聯(lián)合治療手段。

指南中對于LDL-C的目標水平有三種提法，包括< 55 mg/dL、不小于40 mg/dL及在必要安全的前提下下降至< 40 mg/dL。我們認為，可以將LDL-C控制在50 mg/dL左右而不低于40 mg/dL。其原因是將LDL下降至更低獲益相對較小，且安全性仍需更多證據(jù)。

總結(jié)一下，新指南對于ASCVD血膽固醇的管理更新中重新明確LDL-C “l(fā)ower is better”，并重新啟用LDL-C的目標值。對于極高危ASCVD人群即“超高危人群”，可以進行聯(lián)合治療：他汀 腸道膽固醇吸收抑制劑、他汀 腸道膽固醇吸收抑制劑 PCSK9單抗、他汀 PCSK9單抗。