1.聯(lián)合降脂治療

　　他汀無疑是目前降低膽固醇效果、心血管保護作用最確切，循證證據(jù)最多的降脂藥物，是目前ASCVD治療中的基石，其地位沒有任何藥物可以撼動。但他汀類藥物的局限性在于從起始劑量加大到最大劑量，LDL－C水平僅比起始劑量額外降低15－18％。而他汀+非他汀類降脂藥（依折麥布、PCSK9抑制劑）可進一步降低LDL－C幅度24－60％，副作用未明顯增加，耐受性較好。

??現(xiàn)有的臨床證據(jù)提示他汀的心血管保護作用均來自于降低LDL－C水平，尚無證據(jù)證實他汀存在降脂外的其他心血管保護作用。那么他汀+依折麥布/PCSK9抑制劑是否可以進一步降低患者心血管事件的發(fā)生呢？IMROVE－IT研究第一個證實了在ACS患者中，常規(guī)他汀劑量的基礎上，加用依折麥布能進一步降低LDL－C水平，同時減少心血管事件，如心血管死亡、非致死性心梗、缺血性卒中等的發(fā)生。此外，在更低LDL－C水平中（1.4－1.8mmo/l），LDL－C的降幅與心血管保護作用的相關性依然存在。而相比于常規(guī)他汀劑量，加用依折麥布并不增加轉(zhuǎn)氨酶升高、橫紋肌溶解等風險。

??FOURIER研究是首個評價他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑對ASCVD患者心血管事件影響的RCT研究。其研究結(jié)果發(fā)表于2017年新英格蘭醫(yī)學雜志。該研究共納入27564名接受最大耐受劑量他汀后LDL－C仍大于70mg/dl的ASCVD患者，隨機分為PCSK9抑制劑組（evolocumab）和安慰劑組，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，PCSK9抑制劑組LDL－C水平由92mg/dl降低至30mg/dl，其主要心血管事件較對照組降低了15％。

??2018年ACC年會公布的ODYSSEY OUTCOMES研究是一項國際多中心、隨機雙盲臨床研究，共納入超過18924名患者，研究在過去12個月中發(fā)生ACS的患者患者中接受最大耐受劑量的他汀治療后，LDL－C仍大于70mg/dl，比較PCSK9抑制劑（alirocumab）于安慰劑相比對冠心病死亡、非致死性心梗缺血性腦卒中、不穩(wěn)定性心絞痛等心血管事件的影響。經(jīng)過2.8年的隨訪，他汀+PCSK9抑制劑組，LDL－C水平降低50％，相比于他汀+安慰劑組，其主要心血管事件發(fā)生率降低15％，全因死亡風險降低15％。

??基于上述臨床研究的結(jié)果，2018年11月發(fā)布的AHA膽固醇管理指南對聯(lián)合降脂治療也作了一定推薦。該指南指出，對于高危的ASCVD患者中已接受了最大耐受劑量他汀藥物治療，而LDL－C仍未能達標（高于70mg/dl）者推薦在他汀基礎上聯(lián)合依折麥布，若LDL－C水平仍未能達標，可再聯(lián)合PCSK9抑制劑。需要指出的是目前指南推薦優(yōu)先選擇依折麥布聯(lián)合他汀治療，主要是出于衛(wèi)生經(jīng)濟學因素考慮，尚沒有臨床研究證實他汀+依折麥布降脂及心血管保護作用要優(yōu)于他汀+PCSK9抑制劑。

2.Omega－3脂肪酸

　　Omega－3系列多不飽和脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）為人體的必需脂肪酸，是人體自身不能合成，但又不可缺少的重要營養(yǎng)物質(zhì)。既往大量研究表明omega－3脂肪酸具有改善高三酰甘油血癥、炎癥反應、血小板聚集、心律失常和動脈粥樣硬化的作用。GISSI‐Prevenzione研究發(fā)現(xiàn)在急性心?；颊咧醒a充Omega－3脂肪酸，可顯著降低患者心血管死亡、心源性猝死等主要終點事件的發(fā)生。在GISSI－HF研究中也得到了相似的結(jié)果。在JELIS研究中，對于總膽固醇>6.5mmol/l且在服用他汀類藥物的患者每日補充1800mg EPA，經(jīng)5年隨訪發(fā)現(xiàn)，可降低患者LDL－C水平25％，減少主要心血管事件19％。但在另一些臨床研究，如Alpha Omega、OMEGA、PREDIMED等研究發(fā)現(xiàn)，在心?；蛐难芗膊「呶；颊咧醒a充omega－3脂肪酸，并不能發(fā)揮有效的心血管保護作用。

??2018年在ESC年會上公布的ASCEND研究是有史以來規(guī)模最大和持續(xù)時間最長的omega－3脂肪酸補充劑研究。該研究將15,480名無CVD病史的糖尿病患者（平均年齡63歲; 63％男性）進行隨機分組，分別給予100 mg/d阿司匹林或安慰劑，以及1 g/d omega－3脂肪酸或安慰劑（橄欖油）。平均隨訪7.4年。這項研究證實了omega－3脂肪酸補充劑對嚴重血管事件的主要終點及全因死亡率均沒有影響。

??但在2018年AHA年會公布的REDUCE－IT研究，入選了8179名患者（包括心血管病患者及存在心血管病高危因素患者）已經(jīng)服用他汀且甘油三酯升高?；颊唠S機被分到EPA組（每日4g EPA）或安慰劑組，平均隨訪4.9年后發(fā)現(xiàn)結(jié)果令人振奮。EPA能使不良心血管事件絕對風險降低4.4％，使心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中等硬終點事件絕對風險降低3.6％。

3.PCI圍手術期負荷他汀治療

　　PCI圍手術期給予負荷劑量他汀是否能夠帶來進一步獲益，是目前研究的熱點。既往ARMYDA－ACS系列研究獲得陽性結(jié)果，但隨后一些小樣本研究結(jié)果卻與之相反。尤其是在我國，幾個臨床研究都得出陰性的結(jié)果。如ALPACS、ISCAP研究等，發(fā)現(xiàn)在非ST段抬高性心梗及穩(wěn)定性心絞痛接受PCI治療的患者中，強化他汀治療組主要心血管事件發(fā)生率并未發(fā)生明顯降低。

??2018年ACC年會上公布的SECURE研究目的是在擬行PCI的ACS患者中，評價圍術期負荷劑量阿托伐他汀治療對臨床結(jié)果的影響。研究共納入4191例ACS患者，隨機分入阿托伐他汀負荷劑量組或安慰劑組。負荷組患者在冠狀動脈造影之前和24小時之后各給予阿托伐他汀80 mg，安慰劑組患者在這兩個時間點服用安慰劑，以后兩組患者均每日服用阿托伐他汀40 mg。冠狀動脈造影之后，2710例患者（64.7％）接受PCI，333例（8％）進行冠狀動脈搭橋手術，1144例（27.3％）接受單純藥物治療。試驗結(jié)果顯示，圍術期負荷劑量阿托伐他汀不能顯著降低30天內(nèi)主要心血管病終點事件。但亞組分析顯示在2710例接受PCI治療的患者中，負荷組和安慰劑組分別有81例（6.0％）和112例（8.2％）患者發(fā)生主要終點事件，負荷組相對危險比為0.72（95％可信區(qū)間為0.54－0.96, p=0.02）。該研究結(jié)果提示：PCI圍術期負荷劑量阿托伐他汀能降低實施PCI治療的ACS患者的30天終點事件。該研究一經(jīng)發(fā)表，在國內(nèi)外相關學者中引起熱議，部分專家認為SECURE研究是對ARMYDA－ACS研究的再次確認，進一步肯定了ACS圍術期大劑量使用他汀這一治療措施。但也有專家持不同看法，認為不能盲目擴大亞組分析的結(jié)果，畢竟亞組分析不能替代總體研究結(jié)果。

4.2018年AHA膽固醇管理指南淺析

　　11月10日，在AHA年會上發(fā)布了新版膽固醇管理指南，該指南是在2013年版本基礎上的更新。在此將新指南中的部分亮點作簡要介紹：

??1>強調(diào)了健康的生活方式是膽固醇管理的基石，對于所有人，健康的生活方式應貫穿其整個生命周期；

??2>強調(diào)個體化調(diào)脂治療，在使用“風險計算器“預測患者10年CVD風險的基礎上，鼓勵臨床醫(yī)生與患者討論“風險增強因素”，如：家族史、慢性炎癥、慢性腎病、過早絕經(jīng)等，從而決定患者的降脂目標及實現(xiàn)該目標的路徑；

??3>如前所述，2013年指南發(fā)布后非他汀類的調(diào)脂藥物（依折麥布、PCSK9抑制劑）有效性及安全性已得到多個大型RCT研究的支持，但前述研究僅針對高危ASCVD患者，且已接受他汀治療。因此，毫無疑問，他汀目前仍然是ASCVD患者二級預防及具有ASCVD高風險者一級預防的基礎藥物。但新指南也肯定了聯(lián)合調(diào)脂的作用，明確了非他汀類降脂藥物在高危ASCVD患者二級預防中的地位；

??4>在降膽固醇治療目標方面，新指南沿用2013年版本的標準，對于ASCVD患者仍舊將LDL－C降低幅度>50％作為降脂治療的目標。新指南指出，對于極高危ASCVD患者，若接受最大耐受劑量他汀治療后LDL－C水平仍高于70mg/dl，可考慮啟動聯(lián)合降脂治療。

??因篇幅有限，對新指南的介紹難免掛一漏萬。更多2018年美國血脂管理指南的精彩內(nèi)容，可見后續(xù)相關文章。