［摘要］谷云飛認(rèn)為老年功能性便秘病位在脾胃、大腸，病機(jī)總屬脾胃氣虛，失其健運(yùn)，夾瘀夾滯，老年體質(zhì)多虛多瘀。谷老師從老年體質(zhì)出發(fā)，針對(duì)虛實(shí)夾雜病機(jī)，消補(bǔ)兼施，故選用枳術(shù)丸為主方。配伍運(yùn)用提壺揭蓋、宣肺以通，升清降濁、行氣導(dǎo)滯，塞因塞用、善佐烏梅中醫(yī)特色方法，同時(shí)兼顧西醫(yī)中藥藥理潛心組方。亦指出宣教的重要性，如指導(dǎo)飲食、排便等。

老年功能性便秘（老年便秘）是在排除腫瘤、梗阻等非功能性病變基礎(chǔ)上，以大便量少、便質(zhì)硬、大便不盡感明顯、排出困難等為主要臨床癥狀的疾病，病因外及六淫，內(nèi)涉五臟。調(diào)查顯示便秘隨著年齡的增大罹患人數(shù)增加，老年人中便秘患者占11.5%。老年便秘可誘發(fā)心肌梗死、腦梗死、脫肛、肛裂、結(jié)腸癌、直腸癌甚至猝死。本病病因多端、病機(jī)復(fù)雜、治療手段有限及心理因素影響等，使本病難治性增加。谷云飛教授系江蘇省中醫(yī)院肛腸科主任，博士研究生導(dǎo)師，從事結(jié)腸直腸內(nèi)外科診療、帶教和研究工作30余年，擅長(zhǎng)診治各類(lèi)結(jié)腸直腸疾病，治療老年便秘有其獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

谷老師認(rèn)為，老年便秘病機(jī)之本在于脾胃氣虛，失其健運(yùn)，之標(biāo)在于夾滯夾瘀，病位涉及脾胃、大腸，便秘分實(shí)秘、虛秘。《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》言：“凡治臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實(shí)秘?！崩夏瓯忝嘏R床癥狀以大便排出費(fèi)力、便后不盡感等屬虛者為多見(jiàn)。步入老年后，生理功能減退，逐漸形成了“虛、郁、瘀、痰”的體質(zhì)特征。老年便秘以虛秘為大多，因虛致實(shí)，往往夾雜滯、瘀、痰，形成真虛假實(shí)、虛實(shí)夾雜的病機(jī)。脾胃失健則氣機(jī)不暢，中焦氣滯，腸為胃之延續(xù)，大腸傳導(dǎo)失司而成便秘，日久不通成瘀。故老年便秘不能急于補(bǔ)虛，不可濫用攻伐瀉下之品，宜分清真假虛實(shí)，辨證用藥。

谷老師在辨識(shí)病機(jī)的基礎(chǔ)上，臨床常用基本方藥為：生白術(shù)70 g，枳實(shí)10～30 g，桔梗10 g，杏仁10 g，升麻15 g，紫蘇葉10 g，陳皮5 g，檳榔10 g，烏梅15 g，甘草3 g等，共奏健運(yùn)脾胃、疏氣導(dǎo)滯之效。另外，谷老師在診治便秘時(shí)，不提倡藥物灌腸，認(rèn)為灌腸后會(huì)破壞腸道內(nèi)環(huán)境，治標(biāo)不治本，導(dǎo)致癥狀反復(fù)甚至加重，非急癥不用?，F(xiàn)拆分細(xì)解基礎(chǔ)方。

2.1  有的放矢，設(shè)立主方

谷老師結(jié)合老年便秘特點(diǎn)，提倡治療應(yīng)消補(bǔ)兼施，強(qiáng)調(diào)慎用番瀉葉、大黃、蘆薈等瀉下藥及承氣、峻下之劑?，F(xiàn)代研究顯示，番瀉葉等瀉下藥中含有的蒽醌類(lèi)物質(zhì)，會(huì)誘導(dǎo)結(jié)腸細(xì)胞非正常凋亡，導(dǎo)致結(jié)腸黑變病，該病與腸道腫瘤關(guān)系密切。針對(duì)老年便秘真虛假實(shí)特性，塞因塞用，以“補(bǔ)”代“下”，不僅符合老年體質(zhì)特點(diǎn)，治病求本，又安全可靠。補(bǔ)虛之余，聯(lián)合“消”法，標(biāo)本兼顧?！夺t(yī)學(xué)心悟》曾提及“有消補(bǔ)并行，枳術(shù)丸是也”。谷老師保留枳術(shù)丸中白術(shù)用量同時(shí)變?yōu)殍仔g(shù)湯，善用大劑量生白術(shù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同劑量的生白術(shù)配伍枳實(shí)治療功能性便秘時(shí)，隨著用量增加（選用劑量分別為10 g、30 g、70 g）緩解便秘作用明顯增強(qiáng)。谷老師認(rèn)為“白術(shù)為健脾第一要藥”，健脾助運(yùn)，通便生津，大劑量使用可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，配伍枳實(shí)通便之力更勝?！侗静輦湟费园仔g(shù)“在血補(bǔ)血，在氣補(bǔ)氣；同血藥則補(bǔ)血，同氣藥則補(bǔ)氣”，故白術(shù)補(bǔ)益之功佳。白術(shù)味苦燥濕健脾同時(shí)，亦能醒脾。汪機(jī)認(rèn)為脾惡濕喜燥，濕盛則阻礙氣機(jī)，氣不得以施展，可用白術(shù)除中焦?jié)駳猓瑲庵芰骱?，津液自生。白術(shù)配伍枳實(shí)消痞行氣，可加強(qiáng)通便之效果。枳實(shí)用量根據(jù)患者痞滿(mǎn)癥狀輕重，10～30 g不等。所謂痞滿(mǎn)，如《證治匯補(bǔ)》言：“不通泰之謂也；覺(jué)滿(mǎn)悶痞塞，按之不痛，由脾弱勿能運(yùn)化?！痹摪Y也是老年便秘常見(jiàn)伴隨癥狀，與脾虛息息相關(guān)。王好古指出：枳實(shí)佐以人參、白術(shù)、干姜?jiǎng)t益氣，佐以芒硝、大黃、牽牛子則破氣。因此生白術(shù)配合枳實(shí)更適合老年便秘。侯毅等對(duì)生白術(shù)配伍枳實(shí)君臣治療虛秘的有效性及安全性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示療效明顯且耐受性良好，在改善治療組大便性狀、臨床癥狀及生活質(zhì)量方面效佳。

2.2  提壺揭蓋，宣肺以通

提壺揭蓋理論指肺臟在調(diào)節(jié)一身之氣運(yùn)動(dòng)時(shí)，對(duì)促進(jìn)腸道排出糟粕亦有積極作用。肺主宣發(fā)肅降，將精微物質(zhì)輸布全身，并與大腸相表里，通過(guò)宣肺加快新陳代謝，加快大腸傳導(dǎo)?！吨形麽t(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》言：“理大便必須調(diào)肺氣也”。陳士鐸指出：“蓋大腸居于下流，最難獨(dú)治……氣既下行，沉于海底。非用升提之法，則水柱閉塞而不通，啟其上孔，則下孔自然流動(dòng)，此下病治上法，亦腑病臟治之法也”。故谷老師臨床常配伍桔梗、紫菀等開(kāi)宣肺氣，腑病臟治，以通大便。相關(guān)實(shí)驗(yàn)亦表明，宣肺藥可通過(guò)影響腸道神經(jīng)遞質(zhì)參與調(diào)節(jié)腸道電生理，從而增強(qiáng)便秘鼠腸管輸導(dǎo)功能。

2.3  升清降濁，行氣導(dǎo)滯

氣是萬(wàn)物化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣的運(yùn)動(dòng)構(gòu)成人的生命活動(dòng)。《素問(wèn)·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！睔鈾C(jī)紊亂，則生諸病。谷老師在辨治便秘時(shí)，強(qiáng)調(diào)疏理氣機(jī)，在消補(bǔ)兼施及提壺揭蓋基礎(chǔ)上，佐升麻升清氣以降濁氣，配紫蘇葉、陳皮寬中行氣行滯，共同調(diào)理氣機(jī)。《證治匯補(bǔ)》中論九竅不利提及：“凡人飲食入胃，先行陽(yáng)道，陽(yáng)氣升浮，散滿(mǎn)皮膚，充塞巔頂，則九竅通利。病人飲食入胃，先行陰道，陰氣降沉，遽覺(jué)流于臍下，輒欲小便，當(dāng)臍有動(dòng)氣，隱隱若痛狀。是真氣谷氣不能上升，則九竅不利也?！薄侗静輦湟穼?duì)升麻解釋為“足陽(yáng)明、太陰引經(jīng)藥，參、耆上行，須此引之”，“氣滯于中，必上行而后能下降；有病大小便秘者，用通利藥罔效，重加升麻而反通”，明確提出了升清降濁之升麻在治療便秘中的作用。谷老師除用升麻之余，多用紫蘇葉、陳皮、“橫向”理氣，也可除痰之標(biāo)實(shí)，但用量不易多。谷老師認(rèn)為此類(lèi)行氣藥，多服易損人真氣。除此之外，谷老師常用檳榔，認(rèn)為檳榔為氣藥之下行也，亦可消谷除痰，通便佐之力效。《湯液本草》言檳榔：“治后重如神，性如鐵石之沉重，能墜諸藥至于下極；苦以破滯，辛以散邪，專(zhuān)破滯氣下行”。故方中用檳榔破滯墜下，可加強(qiáng)通便效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)檳榔通過(guò)激動(dòng)M膽堿能受體加強(qiáng)腸道蠕動(dòng)，分別給大鼠灌喂莫沙必利溶液和檳榔溶液并測(cè)試其胃殘留率及小腸推進(jìn)率，發(fā)現(xiàn)其治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4  塞因塞用，善佐烏梅

眾所周知，烏梅味酸，屬收斂固澀之品，常用在久痢久瀉醫(yī)治中。谷老師則認(rèn)為，烏梅生津，酸甘化陰可增液行舟，臨床治療中佐用烏梅，每每奏效。老年便秘中有一部分出口梗阻型便秘系因直腸黏膜松弛，盆底下降，佐用酸收之烏梅，或能固澀收斂黏膜，改善會(huì)陰下降，減輕肛門(mén)部阻塞感。孟詵先生曰：“烏梅十顆，湯煮去核，納肛中，通大便”。另外，針對(duì)老年便秘，烏梅亦能活血通脈，正如清·楊時(shí)泰所著《本草述鉤元》中言烏梅有“去痹利筋脈”之功效，這也適用于年邁之人體質(zhì)多瘀特征。

2.5  隨證加減，不失偏頗

老年便秘，在“脾胃失健運(yùn)”的基礎(chǔ)上可由生百證。因此不僅要治病求本，更要標(biāo)本兼治，辨證施治。氣虛明顯者加黃芪、黨參；血虛者加阿膠珠；陰虛加增液湯、南沙參、北沙參等；陽(yáng)虛脈沉細(xì)者加淫羊藿、肉蓯蓉；燥熱內(nèi)結(jié)配伍決明子、白茅根、黃芩；腹痛明顯加白芍、赤芍同用緩急止痛，加木香行滯止痛；腹脹者加萊菔子、厚樸、青皮等；血瘀舌紫暗者加當(dāng)歸、桃仁；便血者用蒲黃炭、藕節(jié)炭。

研究顯示：健康宣教可顯著降低患者便秘發(fā)生率，也能減低由大便困難引發(fā)的循環(huán)系統(tǒng)不良事件。谷老師診治便秘時(shí)，及時(shí)了解患者飲食及排便習(xí)慣，建議患者在三餐規(guī)律的基礎(chǔ)上加倍富含纖維素食物攝入等。強(qiáng)調(diào)養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，早上或早餐后2 h結(jié)腸有較大蠕動(dòng)波易于排便，即使便意匱乏，也要主動(dòng)如廁培養(yǎng)便意。待形成良好習(xí)慣3個(gè)月后，可逐漸撤除中藥，一定程度上避免停藥即復(fù)發(fā)情況。

女，73歲，因排便不暢10年，加重伴腹脹1月于2017年9月10日來(lái)江蘇省中醫(yī)院肛腸科就診。大便2～3 d一行，大便頭干，不成形，1月前外院行結(jié)腸鏡檢查，直腸MRI未見(jiàn)器質(zhì)性病變。刻下見(jiàn)：大便黏膩，無(wú)黏液膿血，2 d一行，排便不暢明顯，伴腹部脹滿(mǎn)不適及肛門(mén)墜脹感，無(wú)明顯寒熱傾向，食欲欠佳，夜寐安，舌質(zhì)暗苔稍白厚，脈緩濡。診斷為功能型便秘，辨證為脾氣虧虛亦有滯瘀之標(biāo)，治療應(yīng)健脾益氣，行氣活血，藥物組成：生白術(shù)70 g，炒枳實(shí)30 g，烏梅10 g，黨參15 g，黃芪15 g，升麻15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，桃仁10 g，全當(dāng)歸5 g，桔梗10 g，紫蘇葉10 g，檳榔10 g，陳皮5 g，厚樸5 g，甘草3 g，共7劑，并對(duì)患者宣教，多運(yùn)動(dòng)，飲食均衡，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。

7 d后患者復(fù)診訴排便不盡感明顯減輕，排氣增多，腹脹緩解，便意明顯，大便可日行一次，食欲漸好，舌色暗，苔白膩，脈濡緩，患者腹脹明顯緩解。原方去陳皮，枳實(shí)用量改為10 g，加豬苓、茯苓各12 g健脾利濕，共7劑。后復(fù)診癥狀均改善，并養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，未予加減后再服用7劑鞏固治療，后癥狀消失，未再發(fā)。

按語(yǔ)：患者年老體虛，加之平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，故脾胃氣虛，致大腸無(wú)力傳導(dǎo)，夾滯生濕痰。無(wú)力傳導(dǎo)可見(jiàn)大便排出不暢不盡，中氣虛則肛門(mén)墜脹，夾滯可見(jiàn)腹脹明顯，氣滯日久成瘀血，見(jiàn)舌有紫氣。以枳術(shù)湯健脾助運(yùn)消痞，患者脾虛明顯，以黨參、黃芪加強(qiáng)健脾治本，桔梗宣肺通下，陳皮、紫蘇葉、檳榔共同理氣行滯，升麻升清降濁，厚樸除脹消痰濕，烏梅可改善墜脹感，并與桃仁、當(dāng)歸祛瘀，焦山楂、焦神曲消食導(dǎo)滯，甘草調(diào)和諸藥。7 d后腹脹緩解，去陳皮以免久用耗氣，枳實(shí)改為10 g，舌苔白膩如前，加豬苓、茯苓祛痰濕，予7劑鞏固治療，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣后停藥，標(biāo)本同治，故未再發(fā)。

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第1期，本期原文見(jiàn)鏈接。

責(zé)任編輯：胡春雨