便秘一癥，中醫(yī)辨治分虛、實(shí)兩大類，實(shí)證便秘根據(jù)其病性分“熱秘”“冷秘”及“氣秘”三類，分別治以清熱通腑，溫陽(yáng)瀉濁，行氣通腑；虛證便秘根據(jù)其病因不同，分氣虛不運(yùn)或血虛不榮兩種，治以溫陽(yáng)益氣或養(yǎng)血潤(rùn)腸。

但在實(shí)際臨床診療中，所遇患者病情往往多見虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜之證，特別是老年性便秘，多數(shù)高年體虛，腎精不足，氣血津液均有不足，若予硝黃通腑，雖得一時(shí)暢通之快，但易耗傷正氣，更傷脾陽(yáng)；若用桂附溫陽(yáng)，參芪補(bǔ)氣，則無形之陽(yáng)氣不能速生，恐有形之燥結(jié)不能速去，其陽(yáng)燥之物恐再耗其津，無水行舟，治療頗為棘手。

筆者在跟老師曾定倫學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)老年習(xí)慣性便秘氣血衰少，氣機(jī)不暢，虛實(shí)夾雜的病因病機(jī)，老師善用大劑量白術(shù)、白芍，峻補(bǔ)氣血津液，“塞因塞用”，并合用條暢氣機(jī)、復(fù)其升降的五磨湯治之，實(shí)為“通補(bǔ)兼施之法”，甚合中老年人體質(zhì)情況，每每收效明顯。茲舉一例，以饗讀者。

病案舉例

尹某某，女，69歲，2014年4月15日初診?；颊咴V反復(fù)頑固性便秘10余年，長(zhǎng)期依靠蘆薈排毒膠囊、排毒養(yǎng)顏膠囊、黃連上清丸及大黃通便膠囊等藥物維持排便，若停藥則不能自然排便，最久竟1周不能大便1次，頗為所苦?？淘\：形體消瘦，大便3日未解，腹部脹滿，但肛門無排便感，食冷飲食則打嗝，自覺腹中腑氣上沖，不能下行，未見反酸，燒心，惡心，嘔吐等癥，腹脹時(shí)得矢氣覺舒，納呆，小便次數(shù)多，眠尚可，舌紅嫩，邊尖部無苔，中根部苔薄黃膩，脈細(xì)弦。

辨證：患者老年女性，年近七旬，形體消瘦，女子七七腎氣衰，太沖脈衰少，脾氣虧虛，氣血生化之源不足，血少則腸失濡潤(rùn)，精枯血燥，無水行舟，氣虛則升降失常，腸道傳化無力，單純?yōu)a下通腑，初期可糟粕去而腸腑通，但氣血未充，傳化無力，則停藥如故。舌紅嫩，邊尖部無苔為太沖衰少，血?dú)鈪T乏之明證，而中根部見薄黃膩苔為腸腑不通，糟粕內(nèi)結(jié)，但未化燥傷陰。

治法：益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥，行氣助運(yùn)通腑。

方藥：桑膝增液湯合四磨湯加減。桑寄生30克，川牛膝30克，當(dāng)歸6克，白芍60克，白術(shù)60克，枳實(shí)12克，厚樸10克，烏藥6克，沉香3克，桃仁12克，檳榔12克，火麻仁30克，玄參20克，麥冬20克，生地黃20克，肉蓯蓉30克。6劑水煎服，日1劑。囑清淡易消化飲食，忌辛辣厚味，條暢情志，注意排便習(xí)慣，每日定時(shí)排便，清晨多飲清水。

二診（2014年4月23日）：服藥后大便通暢，肛門排氣較多，且服藥過程中未見明顯腹瀉，大便質(zhì)軟不溏，此后服藥期間，大便每日1行，排便過程順利，腹脹，打嗝，腑氣上沖感明顯緩解，舌紅嫩，邊尖部見薄潤(rùn)苔，中根部苔薄黃苔，脈細(xì)。

辨證：現(xiàn)大便通暢，腸腑雖通，但仍需補(bǔ)益氣血，調(diào)理脾胃，復(fù)其升降，以杜復(fù)發(fā)。

治法：益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥，健脾行氣助運(yùn)

方藥：黃芪四君子湯合四磨湯加減。黃芪20克，黨參30克，當(dāng)歸12克，白芍60克，白術(shù)60克，枳實(shí)12克，厚樸10克，烏藥6克，沉香3克，桃仁12克，檳榔12克，火麻仁30克，茯苓20克，麥冬20克，熟地黃20克肉蓯蓉30克，桑寄生30克，川牛膝30克。6劑水煎服，日1劑。囑繼續(xù)易消化飲食，忌辛辣厚味，條暢情志，注意排便習(xí)慣，每日定時(shí)排便，清晨多飲清水，大便通暢，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：導(dǎo)師曾定倫臨床善用大劑量白術(shù)、白芍治療老年習(xí)慣性便秘，符合《素問·至真要大論》中“塞因塞用”之旨，他十分推崇張景岳在《類經(jīng)》中對(duì)該方法的闡述：“塞因塞用者，如下氣虛乏，中焦氣壅，欲散滿則更虛其下，欲補(bǔ)下則滿甚于中。治不知本而先攻其滿，藥入或減，藥過依然，氣必更虛，病必漸甚。乃不知少服則資壅，多服則宣通，峻補(bǔ)其下以疏啟其中，則下虛自實(shí)，中滿自除，此塞因塞用之法也?！?/span>

本證老年女性，腎精衰少，太沖脈虛，脾陽(yáng)亦虧乏，無法為胃將水谷津微輸布全身，包括潤(rùn)澤腸腑。精虧氣乏，氣血生化不足，腸腑失于濡潤(rùn)，脾胃虛弱，升降失常，傳化無力，無力行舟而腸燥便秘為之生也。白術(shù)性溫味苦，溫能散寒，苦可燥濕，且專運(yùn)脾陽(yáng)，健脾氣，脾陽(yáng)運(yùn)，脾氣健，津液行，腸燥潤(rùn)則腸腑得通，糟粕可下。

此外，該患者尚有脾胃虛弱，升降失常，傳化無力，無力行舟之病機(jī)，故見腹脹，打嗝，腑氣上沖之癥，故合以五磨湯治之?！夺t(yī)方考》云：“氣上則上焦氣實(shí)而不行，下焦氣逆而不吸，氣上宜降之，故用沉香、檳榔；氣逆宜順之，故用木香、烏藥；佐以枳實(shí)，破其滯也；”該方主以降氣行滯，寬中運(yùn)腸，促進(jìn)胃排空，加快腸蠕動(dòng)，減少大便在腸道中停留時(shí)間，從而起到促進(jìn)排便的作用。

該法既無承氣湯之峻下熱結(jié)，推墻倒壁之猛力，又不似濟(jì)川煎、潤(rùn)腸丸之緩功，用烏藥、沉香、檳榔、木香、枳實(shí)，行氣導(dǎo)滯，使壅滯上逆之腑氣暢而下行，合用大劑量白術(shù)、白芍，峻補(bǔ)中下二焦氣血陰精，增水以行舟，同時(shí)可避免五磨湯破氣耗氣之弊，實(shí)為標(biāo)本同治之妙法。（重慶市中醫(yī)院曾定倫名醫(yī)工作室 邱敏 孫科）

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編輯：朱蕗鋆